指动脉背侧支逆行皮瓣修复手指皮肤软组织缺损

【摘要】 目的：探讨以指动脉不同节段背侧支为蒂指侧方、指背或掌背岛状皮瓣逆行修复同指皮肤软组织缺损的临床效果。方法：2010年

5月-2014年3月，对20例26指的皮肤软组织缺损，采用大小为1.6 cm×1.6 cm～4.2 cm×2.2 cm指动脉背侧支皮瓣逆行修复创面，供区取前臂全厚皮片移植修复。结果：20例术后皮瓣及移植皮肤完全成活，18例23指术后获得随访，时间为6～12个月，皮瓣质地柔软，外观满意，颜色与周围皮肤接近，两点辨距觉为10～12 mm，指间关节屈伸活动无明显障碍。结论：以指固有动脉背侧支为蒂的逆行掌指背部皮瓣解剖简单，该皮瓣不损伤指固有动脉和指神经，是一种较好的方法。

【关键词】 外科皮瓣； 指动脉背侧支； 皮肤缺损； 移植

中图分类号 R622 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0111-02

【Abstract】 Objective：To explore the repair of soft tissue defect at finger with island flap pedicled with the dorsal cutaneous branch perforator of the proper digital artery.Method：From May 2010 to March 2014，20 cases with soft tissue defects at 26 fingers were treated with these island flaps.the flap size ranged from 1.6 cm×1.6 cm to 4.2 cm×2.2 cm.The defects at donor sites were covered with skin grafts from forearm.Result：All the flaps and skin grafts survived.23 fingers in 18 cases were followed up for 6 months to 12 months.The color，texture and contour of the flaps were good.The two-point discrimination distance was 10-12 mm.The activity of the interphalangeal joint was not limited.Conclusion：In repairing of finger wound，flap pedicled with dorsal cutaneous branch perforator of digital artery not only has same advantages as those of digital artery flap，but also has proper digital artery and nerve being untouched，it is better method.

【Key words】 Surgical flap； Digital artery； Finger defect； Transplantation

First-author’s address：The People’s Hospital of Pan County，Pan County 553500，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.057

手指皮肤软组织缺损是手外科较常见的损伤之一，常伴有骨、肌腱外露，需行皮瓣修复。2010年5月-2014年3月，笔者以指动脉不同节段背侧支为蒂的指侧方、指背或掌背岛状皮瓣逆行修复同指皮肤软组织缺损20例26指，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者20例26指，男14例，女6例。年龄19～61岁，平均38岁。受伤时间2.5～10 h，平均4 h。末节指端、指背、指腹皮肤软组织缺损13例（其中拇指4例），中节皮肤缺损2例，中远节皮肤同时缺损2例，近中节皮肤同时缺损3例，清创后皮肤缺损范围1.5 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.0 cm。均伴指骨或肌腱外露。皮瓣切取范围1.6 cm×1.6 cm～4.2 cm×2.2 cm。供区15例取前臂全厚皮植皮，5例直接缝合。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 采用指根或臂丛麻醉，刷洗患肢，术中用3%双氧水、生理盐水反复交替冲洗创面，0.5%碘伏溶液浸泡5～10 min，以卷地毯式方式彻底清创。

1.2.2 皮瓣设计与切取 （1）术前根据皮肤缺损面积、部位及不同手指在同指指背、指侧方或掌背相应位置设计皮瓣并予标记。（2）拇指末节皮肤软组织缺损皮瓣设计与切取：皮瓣切取部位为第一掌骨桡背侧或尺背侧，旋转点为拇指指间关节以近背侧支发出点，轴线为指侧方背侧皮肤与掌侧皮肤相交处。皮瓣蒂部可长达3 cm，可携带0.5～1 cm皮下组织，皮瓣内可携带皮神经，平面为深筋膜下，骨膜及腱周膜上。（3）第2～5指末节皮肤软组织缺损皮瓣设计与切取：第2～5指末节皮肤软组织缺损皮瓣根据缺损大小可有三处供区，分别以位于中节指骨的中段的背侧支及远侧指间关节处的背侧支（也叫终末背侧支）为旋转点，以远侧指骨间关节背侧皮支为蒂，可在中节指背或中节侧方切取皮瓣；供区位于中节指背的皮瓣设计与切取：根据创面的大小，在伤指中节设计皮瓣，皮瓣应比创面周缘大1～2 mm，旋转点位于指动脉终末背侧支起始处，指动脉在指侧方体表投影与远侧指横纹的交点即为背侧皮支的穿出点。血管蒂为指动脉终末背侧支及周围0.5 cm筋膜组织，切取范围不超过两侧侧中线，远近端不超过远侧指间关节及近侧指间关节，切取平面为腱周膜以上。（4）供区位于中节侧方的皮瓣设计与切取：若创面近端位于甲根平面以远，设计指侧方顺行推进皮瓣，供区为中节与远节，指动脉在指侧方体表投影线与远侧指横纹的交点为皮瓣的轴心点，指动脉在指侧方体表投影线（或指侧正中线）为皮瓣的轴线，皮瓣的最大宽度与创面的宽度相等。皮瓣最大宽度设计在远节临近创面，皮瓣近端设计成V形，若创面近端位于甲根平面以近，设计为指侧方逆行皮瓣，以指动脉远侧指间关节皮支穿出点为皮瓣的旋转点，同样以指动脉在指侧方体表投影线（或指侧正中线）为皮瓣的轴线，皮瓣的主要位于轴线的背侧，供区主要为中节侧方，皮支穿出点至皮瓣最近端的距离稍大于皮支穿出点至创面最远端的距离。皮瓣切取时可先切开指掌侧皮肤软组织，也可先切开背侧皮肤软组织，显露指神经血管束，在远侧指间关节处仔细剥离创面最近的管径合适的皮支为蒂，注意勿损伤深层血管神经束及其分支，注意保留进入皮瓣的指背神经或神经分支，蒂部仅保留皮支及周围2～3 mm筋膜组织，皮瓣皮支不必刻意去显露，顺行皮瓣向远端推进修复创面，逆行皮瓣旋转150°～180°覆盖创面，将皮瓣内携带的神经与指神经缝合修复，以重建皮瓣的感觉。供区取前臂全厚皮片移植修复。（5）供区位于近节的皮瓣设计与切取：以中节指骨的中段处背侧支为蒂，可在同指的近节侧方或侧方连同背侧切取皮瓣。旋转点位于中节指骨中点背侧支发出处，于近节手指侧方及背侧切取皮瓣，以手指侧方指掌侧皮肤与指背皮肤交界线为皮瓣及皮瓣的筋膜蒂的轴线，在手指近节设计皮瓣，其筋膜蒂的宽度为0.5～1 cm。切取时蒂部皮肤Z形切开，直至皮瓣旋转点处，由背侧向掌侧显露，同时显露指固有动脉，这样有助于确切找到较粗皮支血管，同时可以及时发现血管变异，而改变手术方案，避免手术失败，然后沿腱周膜与骨膜表面由近端向远端解剖，形成以指动脉背侧支及指侧方皮支血管链为血供基础的岛状皮瓣，逆行移位修复创面，皮瓣所携带的神经与指固有神经残端吻合，供区直接缝合或游离皮片移植覆盖。（6）以近节指骨中点的背侧支为蒂或旋转点，可修复中节皮肤缺损或中远节皮肤缺损，皮瓣设计在同指近节指背及掌背侧。皮瓣供区位于掌背侧时，可以以相应掌背动脉走行方向为轴线，皮瓣切取平面在伸肌腱腱周膜层亦浅，掌背动脉可以不用携带。（7）术后常规“三抗”治疗，术后2周拆线，开始功能康复训练。

2 结果

20例术后皮瓣完全成活，2例皮瓣边缘浅表坏死，经换药后愈合，2例术后3 d出现静脉回流障碍，拆除部分蒂部过紧的缝合线后缓解。18例23指术后获得随访，时间为6～12个月，皮瓣质地柔软，外观满意，颜色与周围皮肤接近，两点辨距觉为10～12 mm，指间关节屈伸活动无明显障碍。手功能ATM法评定[1]，优19指，良2指，可2指。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学基础

拇指指背动脉出现率80%，如拇指掌侧动脉发达，指背动脉则细小或缺如时，相应区域由拇指指固有动脉背侧皮支营养，拇指指固有动脉在走行过程中在掌指关节及指间关节附近发出背侧皮支，背侧皮支与掌背动脉相吻合或相邻背侧皮支上下行支相互吻合，同时与背侧皮神经营养血管相交通，拇指固有动脉在指间关节以近1 cm处恒定发出一粗大背侧皮支血管，该背侧皮支与指背及指侧方皮动脉网形成纵行链形结构，对皮瓣起主要供血作用。

第1掌背动脉、第5掌骨尺背侧动脉终末支分别延续为示指桡侧指背动脉、小指尺侧指背动脉。第2、3、4掌背动脉终末支在第2、3、4指蹼区掌骨头平面分为两条指背动脉走行于相邻指背，指背动脉终止于手指近节近端指背外侧，与相邻指固有动脉的背侧穿支相吻合，当掌背动脉和第5掌骨尺背侧动脉缺如或终末段细小时，则由掌骨头附近掌深弓或示指桡侧指固有动脉、小指尺侧指固有动脉的背侧穿支发出分支营养。Bene等[2]研究发现指固有动脉有四支较粗的背侧皮支，分别位于近节指骨的中段及远侧1/3段，中节指骨的中段及远侧指间关节处，背侧支发出上行支与下行支，相邻背侧支上、下行支相互吻合形成血管链[3-5]，Yang等[6]研究证实了掌背动脉终末支（指背动脉）与指固有动脉背侧支在近节指背交通，手背与指背外侧血管链相互交通，手背和指背皮动脉网丰富，且相互交通，形成皮动脉血管链，对皮瓣起主要供血作用。以指动脉不同节段背侧支为旋转点，便可设计不同平面的皮瓣来修复同指远端的皮肤缺损，皮瓣血运由指固有动脉经背侧支到指侧方血管链，皮瓣静脉回流为动脉蒂中的伴行静脉。

3.2 皮瓣切取注意事项

皮瓣尽量设计在手指优势指固有动脉侧，指动脉背侧皮支血管链不是纵贯全长的轴型动脉，血管链细小，不成直线，所以不能单独解剖游离，在轴线两侧携带一定宽度的筋膜，对血管蒂的完整性有很好的保护作用。切取皮瓣时注意保护腱周膜，要尽量减少蒂部受压，蒂部旋转点皮支不必刻意显露，切取皮瓣血管蒂时由背侧向掌侧显露，同时显露指固有动脉，有利于确定背侧支，选择合适的旋转点，最好能在显微镜下寻找血管，分离解剖皮瓣，同时携带进入皮瓣的皮神经有利于吻合重建皮瓣感觉，保留进入皮瓣的2～3条静脉，若术中皮瓣灌注或回流障碍，必要时可行血管吻合，也不失为一种挽救措施。设计以近节指动脉背侧支为蒂的掌背侧岛状皮瓣时，保持指璞动脉不切断至皮瓣基本切取完成，然后血管夹阻断指璞动脉观察皮瓣血运，切取皮瓣时向周围多携带0.3～0.5 cm皮下组织，可使转移后皮瓣较饱满。

3.3 皮瓣优缺点

与邻指带蒂皮瓣及指固有动脉皮瓣相比，以指动脉背侧支为蒂的皮瓣有其优点，以指动脉背侧支为蒂的皮瓣实质上是微型的穿支皮瓣，穿支皮瓣创伤小、手术操作简单，已广泛应用于创面的修复，文献[7-8]报道其效果可靠，手术在同一指进行，操作方便，皮瓣颜色、质地与受区接近，既不损伤指固有动脉及神经，又可恢复皮瓣感觉，皮瓣血供可靠是其优点，但邻指带蒂皮瓣及指固有动脉皮瓣也有其优势，如操作更简单，成活率高等，他们各有其适应证，以指动脉背侧支为蒂的皮瓣并不能完全取代邻指带蒂皮瓣及指固有动脉皮瓣，以指动脉背侧支为蒂的皮瓣不足之处在于供区位于指背或掌背侧，瘢痕明显，影响美观。

参考文献

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[7]胡鸿泰.指动脉终末分支皮瓣修复指端软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2007，9（1）：24-26.

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（收稿日期：2015-03-05） （编辑：何玉勤）