跗外侧动脉皮瓣移植修复手足皮肤缺损

摘要：目的：探讨跗外侧动脉皮瓣移植修复手足皮肤缺损的临床效果。方法：本组13例，设计以足背动脉为蒂的跗外侧动脉皮支传出点为中心的足外侧皮瓣，逆行修复足前端创面8例，游离跗外侧皮瓣修复手缺损5例。结果：本组13例均成活，2例皮瓣早期有水疱形成，皮缘拆线放血减压后好转；2例皮瓣下感染，皮缘裂开，经换药后二期拉拢缝合，伤口愈合。13例随访6～18个月，皮瓣质地柔软，无臃肿，皮肤颜色正常，吻合神经的皮瓣8例感觉良好。结论：跗外侧动脉皮瓣血管粗大、恒定，皮瓣薄，供区隐蔽，植皮易成活，逆行皮瓣旋转弧大，可暗道转移，是修复手足皮肤缺损理想皮瓣。

关键词：跗外侧动脉皮瓣；移植术；皮肤缺损

中图分类号：R687.2　文献标识码：A　文章编号：1008-2409(2011)03-0324-03

手部、足前端外伤易致皮肤缺损、骨肌腱外露，修复方法越来越多，寻找一种与受区皮肤特点相近，解剖恒定、不需长期修整，供区隐蔽易处理的皮瓣，是医生一直努力希望解决的问题。2008年6月至2010年6月我院用足背动脉为蒂的跗外侧动脉皮瓣修复手足部皮肤缺损13例，临床效果较好，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组13例，男9例，女4例；年龄15～62岁，平均43岁。足部前端缺损8例，左5例，右3例；外伤7例，肿瘤1例；切除皮瓣面积最小3cmX4cm，最大6cmX 8cm。手部缺损5例，左3例，右2例；肿瘤切除1例，虎口挛缩开大1例，手部外伤3例，其中手部贯通伤1例；皮瓣面积最小3cm×3cm，最大8cm×7cm。所有病例均有骨肌腱外露，外伤病例清创后先用油纱覆盖，面积大的用VSD负压封闭吸引，1周后行二期修复。

1.2方法

伤区彻底清创，剪除皮瓣2mm，用布片剪裁出创面的形状，再放大0.5～1.0cm设讣皮瓣，皮瓣越大放大要越大。皮瓣在足背外侧区，以外踝至第五跖骨头连线的中点为中心，即在趾短伸肌前外侧凹陷处，以跗外侧动脉走行线为轴线，沿深筋膜下分离，先切开皮瓣的内侧缘，分离至趾短伸肌腱外侧，把趾短伸肌的内侧牵开，即可见跗外侧动脉及其皮支。紧贴骨面走行，再切开皮瓣四周逐步向皮支点处分离，此处需紧贴骨膜分离，把皮支及主干包含在皮瓣内，再于踝前足背动脉处纵切找到跗外侧动脉起点，用两端会师法，分离跗外侧动脉，结扎切断行程中的血管分支，使跗外侧动脉完全游离。将皮瓣经趾短伸肌及趾长伸肌腱下方穿出至足背中部切口，逆行转移时可修复前足创面，先夹住近端足背动脉，如血运好再切断足背动脉近端，形成以足背动脉远端为蒂的逆行皮瓣。修复手部创面，采用近端足背动脉为蒂的游离皮瓣，与桡动静脉吻合，供区用趾短伸肌向外侧移覆盖骨面后全层皮瓣移植。尽量吻合皮神经，皮瓣带有足背外侧皮神经，切取后与受区皮神经吻合，木组修复神经8例。手部贯通伤的病例采用足背动脉为蒂的游离分叶皮瓣，设计跗外侧动脉皮瓣+第1跖背动脉皮瓣组合成一个分叶皮瓣，同时修复手掌及手背缺损。

2结果

本组13例，术中1例逆行修复足前端的皮瓣血运极差，取静脉移植接近端切断的足背动脉及吻合静脉1条，皮瓣血运恢复好。1例术中刀割断皮支动脉和1条静脉，经血管吻合后血运恢复。2例足前端修复病例，术后半天有少许水疱形成，行皮瓣拆线放血处理，未见水疱增多，皮瓣成活。手部1例及足部1例伤口感染未能控制，皮瓣伤口裂开分离，经换药后Ⅱ期缝合皮瓣愈合。13例随访半年至18个月，平均13个月，皮瓣质地柔软，无臃肿，皮肤颜色正常，吻合神经的皮瓣8例感觉良好。

3讨论

3.1术式选择

手部及前足外伤临床上多见，因局部皮下组织薄，易发牛肌腱及骨的外露，创面较难用植皮修复，局部旋转皮瓣修复面积有限。前足损伤修复的方法常用足背动脉逆行皮瓣，临床应用广泛，足背动脉干发出的皮支较多，但较大的皮支多发自动脉远、近段2cm以内，中间皮支较少，易失败，足背中部切取后植皮不易成活。足底内侧动脉逆行皮瓣只能修复前足跖侧皮肤缺损，皮肤感觉恢复差，皮瓣包含跖腱膜，可能对足弓有一定影响。跖底内侧动脉皮瓣属动脉干网状皮瓣，皮支较细，易引起皮瓣与血管分离，易痉挛，影响皮瓣成活，且常要经明道转移，足底创伤大。交腿皮瓣治疗时间长，不良，患者很痛苦，儿童和老人更难护理，并发症多，临床少用。手部皮肤缺损常用腹部皮瓣、腹股沟皮瓣、前臂岛状皮瓣、游离皮瓣，腹部皮瓣和腹股沟皮瓣较臃肿，需二期断蒂，多次整形，皮肤颜色与原手部相差大。前臂岛状皮瓣与手部皮肤质地、色泽相当，但前臂瘢痕明显影响外观。游离皮瓣要选用质地薄，色泽相同的皮瓣，多选用足背游离皮瓣，但足背皮瓣在足背的中部，植皮瘢痕影响足部功能，皮瓣足背动脉穿出点植皮不易成活，必要时需另取皮瓣修复足部创面。

3.2术式优点

跗外侧动脉于内、外踝的最高点连线(下称踝间连线)下(2.6±1.1)cm处起于足背动脉外侧，发出后斜经舟骨外缘，穿趾伸短肌深面，紧贴骰骨背侧面行至第5跖骨底附近，分出前行支和后行支两终支。跗外侧皮瓣质地薄，血管粗，恒定，弹性好；供区位于足外侧，隐蔽植皮易成活，不影响足部功能；逆行修复前足时以远端足背动脉穿支为旋转点，血管蒂长，可修复前足所有部位，不受第一跖背血管是否损伤的影响；可通过暗道转移，创伤小；皮瓣携带足背外侧皮神经与受区神经吻合恢复感觉；游离皮瓣修复手部创面，质地色泽与手部一致；血管粗，吻合后易成活；可切取带跗外侧皮瓣。跗内侧动脉皮瓣，跖背动脉皮瓣组成的二叶、三叶皮瓣修复手部贯通伤，多指创面缺损，手部多处缺损，不足之处为皮瓣供应面积不大，供区需植皮。

3.3手术中注意事项

(1)切取皮瓣要应用两端会师法，由于跗外侧动脉在趾长伸肌腱和趾短伸肌下紧贴骨膜走行，中间有数条分支，血管较固定，易损伤。要在直视下分离，在足背动脉分支处和皮瓣皮支处各自分离并向中央靠拢，血管岗围带0.5cm的筋膜，一定要在直视下把血管完全游离，方能把皮瓣向内侧伤口内引出，否则硬拉易损伤血管，造成失败。如经过两端分离不到中央时，可顺趾短伸肌肌纤维把趾短伸肌分为2～3束牵开以便游离中部血管束。此步骤花费时间较长，术中要细心、耐心。(2)分离皮瓣皮支点是另一难点，皮支点紧贴骨面进入皮肤，穿支血管与皮肤结合紧密，必须由周围向皮支点分离，在该处贴骨膜分离，把血管包含在皮瓣内。本组有1例切取时动作过快切取面过浅而损伤皮支动脉及1条静脉，后在显微镜下吻合断端而恢复血运，手术时间相对延长2～3h，教训深刻。(3)如局部骨髓炎严重，可同时做骨髓腔内置管冲洗，以利炎症控制，促皮瓣愈合。本组2例出现感染伤口裂开，经长时间换药，再缝合方能愈合，如加用置管冲洗可早期愈合。(4)供区皮支点处骨膜外露，可把趾短伸肌向前外推移覆盖，使植皮更易成活。术后石膏托固定制动，以利植皮成活。(5)游离修复时要注意测量血管蒂的长度，再断蒂，血管蒂不能有大的张力。旋转点处弧血管要平弧转移，暗道要宽松。血管蒂粗，特别是静脉，吻合可用4点横褥缝合再问断缝合，以保证吻合的质量。术后密切观察皮瓣血运，随时处理，必要时紧急手术探查。

总之，跗外侧动脉皮瓣血管粗大、恒定，皮瓣薄，供区隐蔽，植皮易成活，逆行皮瓣旋转弧大，可暗道转移，是修复前足皮肤缺损理想皮瓣。用于修复手部、手指皮肤缺损也有同样的优势，虽说要游离移植，但其血管蒂粗大，易吻合成活，只要掌握一定的血管吻合技术即可开展。

参考文献：

[1]任志勇,王成琪,范启申.肢体组织缺损显微修复与重建手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2004:384,389.

[2]邱长胜.跗外侧动脉分支为带的足外侧皮瓣解剖及临床应用[J].中国临床解剖学杂志,1998,16(2):113-115.