小儿结核性脑膜炎误诊30例分析

1997~2005年我院儿科收治134例结核性脑膜炎，其中误诊30例，误诊率为22.31%，现就误诊原因及教训分析如下。

资料与方法

一般资料：本组男18例，女12例，年龄10个月~5岁21例，~10岁5例，~14岁4例，发病情况及分期：急性起病13例，亚急性起病5例，慢性起病12例，早期8例，中期16例，晚期6例，合并脑积水3例，脑外结核病13例，结核密切接触史6例，既往有结核病史5例。

临床表现：头痛、呕吐5例，发热12例，体温38.9~39.5℃，抽搐10例，昏迷4例，首次CSF表现典型变化者10例，复查2次符合结核性脑膜炎改变者12例，复查3次以上符合结核性脑膜炎改变者8例，CSF压力升高者25例，5例因合并椎管梗阻CSF不易流出。CSF蛋白先后有不同程度增高，细胞计数（0.005~2.0）×109/L，>1.0×109/L者8例，CSF涂片检出结核菌3例。周围血象：30例中有18例伴有贫血，其中Hb15×109/L者13例。

误诊时间：误诊时间7~15天，误诊为上呼吸道感染并高热惊厥8例，低钙抽搐2例，病毒性脑炎13例，化脓性脑膜炎4例，急性胃肠炎伴脱水1例，支气管肺炎2例，早期及中期病人全部好转，随诊2年痊愈，晚期中有2例死亡，4例好转，2例留有智力低下及癫痫后遗症。

讨论

误诊原因：①病史资料采集不仔细，不全面，病史询问及体格检查不仔细，缺乏对结脑的认识或临床表现不典型，忽略了有关辅助检查。②CSF改变不典型，易误诊为病毒性脑炎和化脓性脑膜炎。据文献报道，结脑早期1/4病例CSF糖定量正常，白细胞增高，以中性粒细胞为主，也有人认为CSF中蛋白增高不明显。③婴幼儿由于解剖生理的特点，中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善，机体反应性高，免疫功能低下，对结核病抵抗力低下，婴儿囟门未闭，颅内压增高不明显，故早期诊断较困难，应严密观察，结合辅助检查尽早做出诊断。

教训：应重视病史采集及系统的体格检查，注意卡介苗接种史及结核病接触史。应对婴儿结核临床特点有所认识，提高对结脑的警惕性。对可疑病例应尽早做CSF检查，必要时动态观察，积极寻找肺及肺外结核病灶，一般认为30.50%的结核病人有活动型肺结核并存，尤其是粟粒型肺结核，往往可起到肯定诊断的作用，故X线胸片检查可为诊断提供有力伟证。结核菌素试验是诊断结脑的重要诊断方法之一，对疑有神经系统感染，病因不明显的小儿应做OT试验，并应提高对OT分析能力。

综上所述，我们认为应注意以下几点：①对肺及其他脑外结核病同时出现发热，持续头痛者应及早腰穿；②对有结核密切接触史者出现原因不明的发热、头痛、昏迷时应积极腰穿；③急性粟粒型结核患者常规腰穿；④对脑脊液变化不典型者，必要时进行诊断性抗痨治疗；⑤对病程1周以上，并有逐渐加重趋势的“上感”也要注意结脑。