轮状病毒肠炎的诊治进展

[关键词]轮状病毒; 肠炎; 诊治

[中图分类号] R516.1[文献标识码] B[文章编号]

1. 流行病学

轮状病毒(rotavirus,RV)是属呼肠病毒(Reovifidae)科,轮状病毒属,为双链RNA病毒,基因组由11个双链RNA节段组成,每个基因节段编码一个蛋白。在RV三层衣壳中,核心衣壳结构蛋白VP1、VP2、VP3分别由基因片段1、2、3编码。内壳结构蛋白VP6由基因片段6编码。外壳结构蛋白VP4、VP7分别由基因片段4、9编码(因毒株不同VP7蛋白也可由基因片段7或8编码)。非结构蛋白NSP1、NSP2、NSP3、NSP4、NSP5分别由基因片段5、7、8、10、11编码【1】 。

轮状病毒(RV)能引起哺乳类和禽类动物的感染,能引起人类感染的RV称人轮状病毒,是非细菌性腹泻的主要病原体之一,感染人的RV主要有A组和B组人轮状病毒,分别导致婴幼儿和成人急性腹泻,严重腹泻时可伴不同程度的脱水,也有个别人轮状病毒感染引起肠道外其它系统表现。

A组轮状病毒是儿童腹泻的主要病原体,婴幼儿轮状病毒肠炎全年均有发病,温带地区以秋冬季为流行高峰,赤道地区季节性不明显。自1973年Bishop发现轮状病毒以来,人们对轮状病毒流行病学作了大量的研究,2O世纪70～8O年代的有关资料显示在世界各地轮状病毒的检测阳性率为l1 ～7O%【2】,欧美等发达国家近1O多年的研究表明在5岁以下住院儿童中,患轮状病毒腹泻的儿童占腹泻患儿的2O ～5O%【3】,国内一项多中心研究显示,轮状病毒总检出率为48.4 %,各地标本检出率在32.0 ～63.0 %【4】,唐山地区总阳性率为38.0 %,就国内而言,高于北京友谊医院报道【5】的总检出率25.4% ,低于长春市儿童医院报道的检出率52.9 %【6】,与上海地区的4O.1%【7】接近。电泳结果分析可见唐山地区轮状病毒以长型为主,短型较少,另外还存在少部分混合感染,总的RNA分型结果与国内情况【8】一致。广西柳州地区小儿腹泻轮状病毒检出率为31.2%,发病高峰期为每年l2月到次年1月, 发病年龄为6个月～2岁。也有报道发病年龄4个月～2岁约占90%以上,以6个～l岁最多。发病高峰比北京地区晚2个月, 比上海地区晚1个月,与广州地区相同。

人群测定轮状病毒抗体,新生儿期高,6个月以后降至最低,2岁后抗体又升高,说明年龄与抗体高低有关。在大多数儿童到2岁时可产生抗病毒的抗体,这一点可以说明年龄较大病人发病率下降的原因。已发现3岁以上人群90%以上有轮状病毒抗体,成人则为100%。 我国发现成人轮状病毒肠炎流行,多因水源污染而引起爆发,属于B属轮状病毒,流行时儿童发病约占15%,且以学龄儿童为主。在不同的时间和不同的地区,流行的主要病毒株型别亦不同。

2.传播途径

2.1 粪一口一粪传播是主要的途径。患儿与健康带毒者是主要传染源。

2.2 日常生活接触、医院内和托儿所内感染为接触感染。

2.3 呼吸道传播。Carr报道在轮状病毒肠炎患儿中,42%病例在发病初期伴有上呼吸道感染症状。有人研究轮状病毒在空气中存活情况, 在相对湿度50%、温度20℃ 时可存活40小时以上,提示不能排除轮状病毒通过气溶胶传播的可能性。已有报道从4名住院肺炎病人的呼吸道分泌物中分离出轮状病毒,因此呼吸道传播途径不可忽视。

3.临床表现

典型病儿表现发热, 可达39～40℃ 。病初l～2天呕吐,可先于腹泻出现。70%～80%患儿常伴有咳嗽、流涕、咽充血等上呼吸道感染症状。腹泻为水样便如蛋花汤样便,无脓血,很少有黏液及腥臭味,每天约3～ 10次。由于吐、泻,可引起脱水、酸中毒及电解质紊乱。病儿粪便中电解质浓度显著低于细菌性肠炎,如霍乱、致病性大肠杆菌等且多数为急性失水,故多引起等渗或等渗偏高脱水,重者出现高渗性脱水。

4.并发症

现代医学认为,RV侵入肠道后,首先进入小肠绒毛上端的成熟柱状上皮细胞内复制,使细胞受到破坏,双糖酶水平降低,绒毛脱落,继发双糖酶含量少,活性低,使未完全吸收的双糖滞留在肠腔内,并被细菌分解成短链酸,使肠腔内渗透压增高,肠道吸收分泌功能受损,大量体液和电解质进入肠腔,引起水样腹泻【2】。其次,近年来随着检测水平的提高,逐渐发现RV亦可致肠道外感染,包括中枢神经、呼吸、心脏、肝脏、肾脏及血液等多系统损害【3】,可以引起脑炎、惊厥、上(下)呼吸道感染、心肌损害、肝肾功能损害,其发生率随脱水程度的增加而升高。中医认为,RV肠炎随脱水程度增加还增加【4】。国外曾有报告轮状病毒感染可并发中耳炎、肺炎和气管炎,少数患儿还可并发肠套叠、皮疹、结膜炎、高热惊厥、瑞氏综合征、脑炎、无菌性脑膜炎等,甚至可引起婴儿猝死。对精神及面色差、心音低钝的患儿应早做心电图以发现并发心肌炎。近年来发现轮状病毒不仅可以引起肠道感染,而且可以累及心肌、中枢神经系统、呼吸系统、血液系统等 。而发生心肌受损文献报道悬殊较大,有研究认为95.7%轮状病毒肠炎有心肌酶谱异常,多数人认为有60% 出现心肌酶谱异常。也有资料显示,轮状病毒肠炎组与对照组相比,AST、LDH升高值差异无显著性(P>O.05)'cK和CK―MB异常两组差异显著(p

5.实验室检查

一般检查,镜检有脂肪球,很少有白细胞。粪便镜检白细胞0～3个/HP,细菌培养无致病菌。病原学检查 白色或灰色水样便,脂肪球含量多的粪便比黄绿色或黄色稀便及有白细胞的粪便轮状病毒检出率高。目前多采用免疫学或核酸方法来检测粪便中抗原,一般4小时即可出结果。国内以ELISA试验及提取粪便中病毒RNA,做聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)检测开展较普遍。检测方法(胶体金法) 取适量粪例样品放入容器内,加入9倍体积生理盐水,搅拌混匀2min,静置或离心后在测试卡加样处滴加3～4滴粪便上清液,平置于室温lOmin判读结果。

轮状病毒PAGE可见11条RN段,集成4组, 各含4―2―3―2条片段为其特征,又可根据其最后二片段相距远近,分为长短两型。冬季流行轮状病毒以长型为多,夏季则以短型为多。血清轮状病毒特异抗体测定 用微量补体结合试验测IgG抗体及测IgM抗体,有双份血清IgG抗体4倍增长或急性期血清IgM抗体升高表示有近期病毒感染。

6.治疗

一般以纠正水、电解质紊乱及对症治疗为主,辅以中草药治疗。轻者可口服补液盐,重者可用静脉补液纠正。曾报道中草药马蹄香治疗有效,也曾用干扰素治疗,认为可缩短病程,但仍需进一步证实。由于SIgA可直接对抗轮状病毒, 国内用粗制口~SIgA治疗轮状病毒肠炎取得了一定效果。又有报道根据足三里的治疗作用和非那根的药理性能,将药物注入穴位内, 同时配合推拿, 治疗小儿秋季腹泻4O例,3天内全部治愈,治愈率100%。中医学认为,RV肠炎属中医“泄泻”范畴,其主要病因为秋冬季节婴幼儿易受湿热或风寒之邪侵犯,导致脾胃运化功能失调,清阳不升,浊阴不降,清浊相干,下注大肠,传化失司,水反为湿,谷反为滞,而致水泻不止,极易消耗气液,出现伤阴、伤阳或两伤等危重辨证,甚至气脱液竭而死亡,其治疗关键在于辨证分型治疗,或疏风散寒,健脾止泻;或清热利湿,安肠止泻。现代药理研究证实,葛根、黄芩、黄连、藿香、木香等中药,能直接杀灭RV,促进肠道对CL一及水分的吸收,并能保护胃肠粘膜。笔者通过中西医结合治疗,采用辨证与辨病相结合方法。调节机体的免疫功能,使肠道的消化吸收分泌功能得以快速恢复,达到迅速止泻的目的,从而防止变证的发生。

7.预防

管理好传染源,切断传播途径,保护易感人群及控制饮水水源卫生。

参考文献

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