建立自然分娩临床护理路径联合4T高危因素评估对预防产后出血的观察

【摘 要】 目的：观察建立自然分娩临床护理路径联合4T高危因素评估对预防产后出血的临床效果。方法：将我院2009年1月1日至2009年12月31日未进行临床护理路径管理的自然临产阴道分娩的产妇676人为对照组，2010年1月1日至2010年12月31日进行临床护理路径管理的自然临产阴道分娩产妇692人为观察组，对两组产后出血量、产后出血发生率进行比较。结果：观察组产后出血发生率（1.45%）明显低于对照组（3.11%），差异有显著意义（p＜0.05）； 观察组产后出血病例产后出血量648.56±136.48ml，对照组产后出血量986.84±368.53ml，差异有显著意义（p＜0.01）。结论：建立自然分娩临床护理路径联合4T高危因素评估可有效减少产后出血的发生。

【关键词】自然分娩 临床护理路径 4T高危因素 产后出血

Observation on Establishing a Natural Birth Clinical Nursing Path United 4T Risk Factors

Assessment in the Prevention of Postpartum Hemorrhage

Wu lili

Obstetrics，Guangxi Qinzhou No.2 Peoples Hospital Qinzhou 535000

【Abstract】Objective To observe the effect of establishing a natural birth clinical nursing path united 4T risk factors assessment in the prevention of postpartum hemorrhage. Method Control group is 676 people, observation group is 692 people, compare the incidence and amount of postpartum hemorrhage in the control group and observation group .Conclusion The incidence of postpartum hemorrhage (1.45%) in observation group was significantly lower than the control group (3.11%), the difference was significant (p＜0.05); postpartum hemorrhage observation group compared with the control group, the amount of bleeding of the observation group was (648.56 ± 136.48) ml, control group was (986.84 ± 368.53) ml, the difference was statistically significant (p＜0.01). Result Clinical nursing path to establish a natural childbirth United 4T risk factors assessment can effectively reduce the occurence of postpartum hemorrhage.

【Key words】Natural childbirth;Clinical nursing path;4T risk factors;Postpartum hemorrhage

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是全世界孕产妇死亡的最主要原因，而近一半的产后出血死亡发生在发展中国家[1]。PPH的病因文献[2]认为包括4方面，即“4T”（子宫收缩异常Tone、妊娠相关物残留Tissue、生殖道创伤Trauma、凝血功能障碍Thrombin），它们都有各自的危险因素，产前识别出来并给予针对性的处理，可明显降低PPH的发生率、出血量。我院是北部湾沿海地区的三级甲等医院，承担着重度危重人群的产科保健、分娩任务及承担接受基层医院上送的高危孕产妇转诊、治疗、护理等工作，为了提高我院产科质量，降低产后出血发生率，根据卫生部办公厅文件（卫办医政发[2009]171号）中自然临产阴道分娩临床路径和医院工作具体情况，制定了自然分娩具体实施的临床护理路径，按分娩时段进行4T高危因素评估，有效减少产后出血的发生率，取得了满意的临床效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2009年1月1日至2009年12月31日未进行临床路径管理的自然临产阴道分娩的产妇676人为对照组，其中发生产后出血21例。2010年1月1日至2010年12月31日进行临床护理路径管理的自然临产阴道分娩产妇692人为观察组，其中发生产后出血10例。两组产妇年龄、孕次、产次、孕周等分娩情况比较，差异无显著意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立自然分娩临床护理路径

根据卫生部制定的自然临产阴道分娩临床路径和广西孕产期保健助产技术规范[3]要求，建立自然分娩临床护理路径。

1.2.1.1 第一产程：宫口开大3cm以前，每小时观察胎心音、宫缩1次，每4小时检查1次；宫口开大3cm以上至宫口开全：每15-30分钟观察胎心音、宫缩1次，每1-2小时检查1次。产妇宫口开大2cm开始绘制产程图，并在产程图上标出预警线、警戒线、异常线，可观察产程的进展情况，及时处理产程延长、停滞等，减少导致产后出血的高危因素。

1.2.1.2 第二产程：每5-10分钟听1次胎心音，必要时行持续胎儿电子监护；每30分钟行阴道检查1次，观察胎头下降程度及胎头枕位；初产妇宫口开全，经产妇宫口开大4cm进入产房，规范助产操作，防止软产道损伤，减少产后出血的发生。

1.2.1.3 第三产程：约需5-15分钟，不超过30分钟，可控性牵拉脐带，以正确手法助娩胎盘，预防产后出血。

1.2.1.4 产后2小时：产后15′、30′、60′、90′、120′各检查1次产妇情况，常规观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量，膀胱是否充盈，会阴、阴道有无血肿，并按摩子宫，及时排空膀胱，指导早吸吮，有效促进子宫收缩。

1.2.2 产后出血4T高危因素评估和预防措施

观察组：孕妇进入临床护理路径管理，在分娩前、分娩期进行4T高危因素评估，采取积极的干预措施，尽量减少产后出血的发生。产后出血的高危因素[4]评估：羊水过多、多胎、巨大儿、急产、产程延长、多产次、发热、破膜时间延长、子宫平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形、胎盘残留、子宫手术史、产次多、超声提示胎盘异常、子宫收缩乏力、手术助产、多次刮宫史、子宫底部胎盘、瘀斑、血压升高、胎儿死亡、WBC升高、产前出血、突发休克、孕妇应用抗凝剂、本次有引产史、产程较快等。分娩前评估孕妇，发现有4T高危因素时，即做到分娩前备血，临产后建立静脉通道，积极预防产后出血；分娩期对产程各阶段再次评估4T高危因素，发现有可能导致产后出血的高危因素时，助产士做到建立两条静脉通道（一条应用缩宫素，一条维持血容量），积极处理第三产程，胎儿前肩娩出时预防性注射缩宫素，及时钳夹剪断脐带，适当有控的牵拉脐带，协助娩出胎盘，积极预防产后出血，严密监测生命体征。

1.3 监测指标

（1）产后出血量：产后出血的测量方法以容积法加称重法联合测量，阴道分娩期置聚血盆于产妇臀部下，用量杯测量血液，分娩后使用妙力失禁床垫（加强型）（60×90cm/片，重75g）的卫生护垫，收集产后24小时的出血量。（2）产后出血发生率。

1.4 统计学方法 将数据输入SPSS13.0软件进行统计学分析，两组数据率的比较采用卡方检验，均数的比较用t检验，P

2 结果

2.1 两组产后出血发生率

组别 例数 发生产后出血（例） 产后出血发生率（%）

观察组

对照组 692

676 10

21 1.45

3.11

P＜0.05

2.2 两组产妇产后出血量比较（ml）

观察组n=10 对照组n=21 t

出血量 648.56±136.48 986.84±368.53 2.79

P＜0.01

3 讨论

3.1 建立自然分娩临床护理路径对预防产后出血的意义

临床路径是卫生部为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全的重要举措。根据卫生部制定的自然临产阴道分娩临床路径建立自然分娩临床护理路径，有利于开展 “以助产士为主的产房管理模式”，使助产士按照护理路径单对临产后的孕妇实施个性化的评估、宣教及护理措施，有利于提高助产人员的服务态度及工作能力，特别是识别和处理危重急诊、异常产程的能力，减少导致产后出血的4T高危因素，确保母婴的安全；建立自然分娩临床护理路径能满足孕妇及家属对分娩的知情权，使孕妇明确预知产程的护理内容及进展，减轻产妇的焦虑、恐惧等情绪，促进产程进展，使产妇主动配合分娩过程，顺利完成分娩，减少产后出血的发生。实践证明，本组进入临床护理路径管理的产妇产后出血发生率（1.45%）明显低于对照组（3.11%）。

3.2 分娩前后评估产后出血4T高危因素的重要性

产后出血是产科常见而且严重的并发症，深入研究并制定严格有效的预防产后出血的措施，保证孕产妇健康的前提和关键[5 ]。影响产后出血的每一种高危因素均与4T原因有关，具有一种或多种高危因素的孕产妇更易发生产后出血，因此，在孕期、产时、产后各个时期，均应开展产后出血危险因素的筛查，评估危险状况，针对危险程度进行积极的预防和处理。本组产妇通过进入临床护理路径管理，能早期筛查、识别4T高危因素，对具有产后出血高危因素者于分娩前做好充分的准备，包括积极配血、安排接生经验丰富的助产士及医生应诊等相应措施，尽量减少产后出血的发生。本方法显示进入自然分娩临床护理路径联合4T高危因素评估管理的产妇产后出血率和出血量明显低于对照组（P＜0.05）。

总之，建立自然分娩临床护理路径联合4T高危因素评估，能让助产士重视每个产妇的监测及护理，在产程观察处理中遵循评估、决策、行动、再次评估的原则，及早采取相应预防产后出血的措施，有效地减少产后出血的发生，更好地提高产科护理质量。

参考文献

[1] Nour NM.An introduction to maternal mortality [J].Rev Obstet Gynecol，2008，1（2）：77-81.

[2] Schuurmans N，Edmonton AB，Mackinnon C，et al.刘铭，段涛译.产后出血的预防和指南[J].现代妇产科进展，2007，16（3）:175-185.

[3] 广西孕产期保健助产技术岗位资格考试考核培训资料[M].广西卫生厅基层卫生与妇幼保健处，广西孕产期保健技术专家组合编.2002，11.

[4] 张建平，郭仲杰.产后出血的抢救路径及常规[J].中国使用妇科与产科杂志，2009，25（2）：88-91.

[5] 杨慧霞.重视产后出血的预防与处理[J].中华妇产科杂志，2009，44（7）：481-484.