双水平正压通气对急性左心衰患者脑利钠肽前体浓度的影响

作者单位：529100 南方医科大学附属新会医院

通讯作者：朱可云

【摘要】 目的 观察双水平正压通气（BiPAP）对急性左心衰患者脑利钠肽前体（NT-proBNP）的影响。方法 入选64例急性左心衰患者，32例采用常规抗心衰治疗，另外32例在常规抗心衰治疗基础上加用BiPAP治疗。两组患者分别在入院时、12 h、24 h抽血检测NT-proBNP，行动脉血气分析，同时监测呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）。结果 （1）NT-proBNP随着治疗进行显示逐渐降低趋势，BiPAP组下降得更低，在24 h后两组比较差异有统计学意义（P

【关键词】 BiPAP； 急性左心衰； NT-proBNP

Survey effect on NT-proBNP in acute left heart failure patient with bi-level positive airway pressure ventilator ZHU Ke-yun, TAO Wei-guo, LIANG Zhuan-he. Xinhui People's Hospital of Southern Medical University, Xinhui 529100, China

【Abstract】 Objective To survey the effect of bi-level positive airway pressure ventilator（BiPAP） on N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP） in acute left heart failure patient.Methods 64 patients of acute left heart failure were recruited to the study group, 32 patients in treatment group were applied by BiPAP treatment，another 32 patients in control treatment group were treated by usual oxygen treatment. All patients were detected artery gas、NT-proBNP at the time of 12 hours and 24 hours, meanwhile, as well as respiratory rate（RR）, heart rate（HR）, and mean artery pressure（MAP）.Results （1）Clinic symptoms of all patients were improved, but HR and MAP were significantly different after 24 hours treatment（P

【Key words】 BiPAP; Acute left heart failure; NT-proBNP

急性左心衰发病急，病情重，常出现严重的低氧血症并伴或不伴有高碳酸血症，直接威胁患者的生命，及时合理的抢救与预后密切相关。临床已广泛应用双水平正压通气（bi-level positive airway pressure, BiPAP）于各型呼吸衰竭患者，且收到较好的效果。但是，对于急性左心衰，过去认为机械通气会造成过高的胸内压，可能加重心脏负荷、增加耗氧量，因此，部分学者不主张应用。笔者自2002年开始对BiPAP在急性左心衰治疗中的作用进行了系列研究，研究显示：双水平正通气治疗可使急性左心衰过度升高的左心衰前负荷迅速下降［1］，使肺毛细血管嵌压明显下降［2］，表明BiPAP对急性左心衰有着良好益处。脑利钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）为检测心衰的可靠指标，检测其浓度及变化对判断是否存在心衰及预后都有重要意义。笔者通过本研究，对BiPAP影响急性左心衰患者NT-proBNP的情况进行了观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2009年1月～2010年12月入院的急性左心衰患者作为研究对象。纳入标准：（1）有呼吸困难、强迫坐位、发绀、大汗、烦躁，部分患者咳粉红色泡沫痰，两肺布满湿性音和哮鸣音，符合急性左心衰诊断标准［3］。（2）合并低氧血症，有明显的急性呼吸困难表现，呼吸频率（RR）＞30次/min，吸入空气时动脉血氧分压（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），血氧饱和度（SaO2）＜90%。入选患者64例，男46例，女18例，平均年龄（68.5±9.3）岁，其中冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）46例，急性心肌梗死10例，高血压性心脏病（简称高心病）8例。Ⅰ型呼吸衰竭56例（PaO2＜60 mm Hg），Ⅱ型呼吸衰竭8例［PaO2＜60 mm Hg，动脉血气CO2分压（PaCO2）＞50 mm Hg］。入选后随机分为治疗组和对照组各32例，对照组患者采用常规抗心衰治疗，治疗组患者在对照组基础上加用BiPAP治疗。

1.2 方法

1.2.1 BiPAP呼吸机面／鼻罩正压通气治疗 使用美国伟康BiPAP呼吸机，选用面罩，通气模式为压力支持／压力控制通气（S／T）。患者取半卧位，面罩用头带固定于面部，松紧适宜，防止漏气。呼吸机初始设定吸气压力（IPAP）6 cm H2O（1 cm H2O0.098 kPa），呼气压力（EPAP）为2 cm H2O，然后逐渐上调IPAP水平，使患者RR≤25次／min，潮气量（VT）为7～10 ml／kg，并且患者能耐受。通常IPAP上调至12～20 cm H2O，同时逐渐上调EPAP水平至4～6 cm H2O，至吸氧浓度（FiO2）＜50%时维持SaO2＞90%。

1.2.2 脱机标准 （1）神志清楚，咳嗽有力，血压稳定，肺部无明显干湿性音。（2）在呼吸机氧浓度≤35%，支持压力≤10 cm H2O情况下，患者自主呼吸为15～20次／min。（3）动脉血气分析指标正常。

1.3 观察指标 入院后立即予多功能监护仪持续监测呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）及指端氧饱和度（SaO2），分别于入院时及入院后12 h、24 h检测血浆NT-proBNP及动脉血气分析，病情变化时随时检测。

1.4 仪器与试剂 使用德国Roche Diagnostics公司生产的COBAS型免疫荧光定量心肌梗死／心力衰竭快速诊断仪及配套试剂卡，定量检测NT-proBNP。

1.5 荧光免疫干片法

1.5.1 检测NT-proBNP 采血2 ml，置含肝素抗凝剂的真空试管中，混匀抗凝，取150 μl全血加入加样孔，使血浆中的NT-proBNP抗原和反应池中的荧光标记抗体（BNP-Ab）相结合，1 min后反应池破裂，荧光抗体结合的抗原因渗透压作用随血浆通过纤维膜向废液池方向渗透，途中被纤维膜中包被的特异性抗体捕获。然后检测抗体-抗原-荧光抗体复合物的荧光强度，通过比较芯片内置的标准曲线，即可计算得到血液NT-proBNP的浓度。

1.5.2 检测范围 60～9000 pg/ml，阳性诊断根据患者年龄不同，阳性诊断值有不同。年龄＜50岁，NT-proBNP≥450 pg/ml；50～75岁，NT-proBNP≥900 pg/ml；年龄＞75岁，NT-proBNP≥1800 pg/ml。

1.6 统计学处理 所得数据以均数±标准差表示，治疗前、后的比较采用t检验，统计软件使用SPSS 11.0进行分析，P

2 结果

2.1 两组临床参数比较 NT-proBNP在入院时两组患者均显著升高，治疗后逐渐降低，在12 h、24 h后两组比较差异均有统计学意义（P

2.2 两组动脉血气分析比较 两组PaCO2、pH值在12 h、24 h后比较差异均无统计学意义。治疗组PaO2在12 h后显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

表1 两组治疗前后临床参数比较

注：与对照组比较，*P

表2 两组治疗前后动脉血气分析比较

注：与对照组比较，*P

3 讨论

BNP前体（proBNP）作为激素原由心肌细胞合成，在心肌细胞受到刺激如细胞拉伸时释放，在血容量负荷过多时触发其分泌增加，proBNP在蛋白酶的作用下裂解为NT-proBNP和BNP，然后释放入血液，血浆NT-proBNP的浓度水平是心室功能障碍的特异敏感指标。急性左心衰竭时，心输出量减少或舒张功能下降，致心室舒张期末压增高，刺激心肌合成和分泌NT-proBNP，从而导致血浆NT-proBNP的浓度升高。心衰越严重，心室内压力越高，血浆NT-proBNP的浓度就越高。以往的研究表明，高水平的NT-proBNP暗示患者预后不良［4］。

笔者既往研究表明，应用BiPAP治疗急性左心衰，能将异常升高的肺动脉楔压迅速降低，心脏指数同时增加，增加心输出量、缓解肺淤血及水肿。在应用BiPAP与重组脑钠肽治疗急性左心衰时，BiPAP比重组脑钠肽能更快改善患者低氧状态及肺水肿症状。这些研究都提示BiPAP对治疗急性左心衰有益。本研究显示，治疗前两组患者血液中NT-proBNP浓度处于高水平，表明心室室壁张力高，分泌大量NT-proBNP；随着治疗开始，心室壁张力逐渐下降，心室分泌NT-proBNP也随之减少，在12 h末可以见到两组NT-proBNP浓度有明显下降，但两组间下降的幅度有显著性差异，治疗组比对照组下降更多，直到观察末期，治疗组仍比对照组下降更多，两组间比较差异有统计学意义，表明BiPAP组改善心功能的疗效更好，这与笔者之前的研究结论相符。

BiPAP呼吸机的优点在于：（1）增加胸内压，降低左室后负荷。胸内正压的增加可减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血。（2）正压通气可增加肺泡内压，改善通气/血流比值，减轻肺水肿。（3）通过正压呼吸，增加正压通气量，促进CO2排出，复张萎陷的肺泡，增加功能残气量，减少动、静脉分流，并通过肺泡内压力升高促进肺渗出吸收，有利于减轻肺水肿，从而改善通气/血流比例，提高肺氧合功能，提高动脉血氧含量，增加心肌供氧，并改善肺顺应性，降低呼吸肌做功。（4）无创伤，操作简便，患者易接受［5,6］。

本研究中，反映心衰指标的呼吸频率（RR）减慢，治疗组患者HR在24 h后有显著减慢，平均动脉压在观察末期也有显著差异。纠正缺氧有良好疗效，数据显示治疗组在12 h后动脉血氧浓度已恢复正常，PaCO2、pH均较快恢复正常，两组比较差异有统计学意义，表明BiPAP能更迅速纠正心衰患者缺氧状态。

综上所述，BiPAP能更迅速降低急性左心衰患者的NT-proBNP浓度，表明BiPAP能更迅速地改善急性左心衰患者的心功能。因此，笔者认为对于急性左心衰患者，BiPAP治疗应推荐作为常规治疗措施。

参 考 文 献

［1］ 朱可云,梁转合,陈华发,等.双水平气道正压通气治疗急性左心衰血流动力学与临床疗效的相关研究.中国基层医药,2004,11（5）:533-534.

［2］ 梁转合,陈晓云,陶卫国,等.双水平正压通气与重组脑钠肽治疗急性左心衰竭临床疗效对照研究.中国医药指南,2010,8（16）:12-14.

［3］ Qi W, Mathisen P, Kjekshus J, et al. Natriuretic peptide in patients with aortic stenosis. Am Heart J, 2001,142:725-732.

［4］ 胡大一,杨振华.B型钠尿肽的临床应用和最新进展.北京:北京科学技术出版社,2006:11.

［5］ 黄春艳.呼吸机在急性左心衰竭治疗中机械通气改善通的应用.心血管病学进展,2008,29（2）:252-253.

［6］ 朱蕾,戎卫海,钮善福,等.经面罩机械通气治疗急性肺水肿的疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志,2002,1（3）:217-220.

（收稿日期：2011-07-13）