处方中不合理用药的典型实例分析

[摘要] 目的 调查本院门急诊处方用药情况，为临床合理用药提供参考。 方法 随机抽取本院2012年1～9月门急诊处方，根据《医院处方点评管理规范》（试行）的相关规定，对各类不合理情况进行调查分析和点评。 结果 不合理问题包括重复用药、无指征用药、单次剂量过大、每日给药次数过少、药物联用不合理现象。 结论 高质量的处方点评可以提高医师和药师的用药水平，药师应为临床提供及时的最新用药信息，协助医师提高合理用药水平。

[关键词] 门急诊处方；处方点评；合理用药；分析

[中图分类号] R195 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）01（c）-0183-02

处方是临床医师对患者用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。处方能够反映临床医师的诊疗水平和医院的医疗质量。2010年，卫生部颁布了《医院处方点评管理规范》（试行），明确了用药不适宜处方和超常处方的各种具体情况。促进合理用药、保障用药安全是临床药师不可推卸的职责，笔者作为一名临床药师，参加了本院的处方点评工作。为了了解处方点评工作的开展对本院处方质量的影响以及深入了解临床用药情况，笔者随机抽查本院2012年1～9月门急诊处方并进行回顾性统计与典型实例分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

处方来源于本院2012年1～9月门急诊处方，每月随机抽取200张，共计1 800张，样本覆盖本院各门急诊科室，具有普遍性和代表性。

1.2 方法

根据《医院处方点评管理规范》（试行）、《抗菌药物临床应用指导原则》以及药品说明书等，对处方不合理用药情况进行统计分析。

2 结果

随机抽取的1 800张门急诊处方中，合理处方共1 671张，占全部处方的92.8%；不合理处方共129张，占全部处方的7.2%。不合理处方的具体分析见表1。

3 讨论

3.1 药物和临床诊断不符

（1）临床诊断高血压，处方药物为麻仁润肠丸。麻仁润肠丸具有润肠通便的作用，是治疗便秘的非处方药品，不具有降低血压的作用；（2）糖尿病患者处方头孢呋辛酯片。头孢呋辛酯是抗感染药物，而此患者并没有合并感染，因此没有使用抗菌药物的指征。以上情况显然都是临床医师应患者的需求开具的人情处方，并不是依据患者病情的需要作出的必要的药物治疗。

3.2 选用药品不适宜

（1）患者腰椎间盘突出，处方药物为萘丁美酮胶囊。萘丁美酮属于非甾体抗炎药，可以治疗腰椎间盘脱出肌腱炎、腱鞘炎和滑囊炎等。患者腰椎间盘突出但并无炎症，因此不宜选用。（2）克拉霉素在美国FDA妊娠安全性分级中属于C级，在动物研究中证实有致畸或杀死胚胎的副作用，因此孕妇、哺乳期妇女禁用。（3）甲磺酸左氧氟沙星片等氟喹诺酮类药物由于具有软骨毒性，禁用于18岁以下患者。（4）抗菌药物相关性腹泻患者选用盐酸洛哌丁胺胶囊。盐酸洛哌丁胺直接作用于肠壁的阿片受体，抑制肠蠕动。由于抑制肠蠕动可能导致肠梗阻、巨结肠和中毒性巨结肠，故不应使用本品治疗抗菌药物相关性腹泻。（5）抗生素选用级别过高：①青年男性患者，诊断社区获得性肺炎（CAP），根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]，CAP的常见病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等和非典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等。结合该患者情况，抗菌药物可以选择：青霉素类（青霉素、阿莫西林）、多西环素（强力霉素）、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素等。患者使用注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠联合阿奇霉素注射液，抗感染治疗级别过高，是不合理的。②疖、痈的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌，可以选用第一代头孢菌素、克林霉素、红霉素等，硫酸依替米星注射液属于氨基糖苷类药物，适用于中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染和铜绿假单胞菌感染，可以做为严重葡萄球菌感染治疗的联合用药之一，但非首选。因此，疖、痈使用硫酸依替米星注射液级别过高。

3.3 重复用药

（1）氨酚伪麻美芬片（日片）/氨麻美敏片Ⅱ（夜片）和复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊都用于缓解或减轻普通感冒和流行性感冒引起的鼻塞、流涕、打喷嚏等上呼吸道症状。两药均含盐酸伪麻黄碱和马来酸氯苯那敏，说明书中均明确说明不能同时服用与其成分相似的其他抗感冒药。合用后剂量加大，容易出现嗜睡、肝脏损害等不良反应。（2）结膜炎处方盐酸左氧氟沙星滴眼液、盐酸左氧氟沙星眼用凝胶和甲磺酸左氧氟沙星片。白天局部滴用盐酸左氧氟沙星滴眼液、睡前局部涂抹盐酸左氧氟沙星眼用凝胶覆盖常见病原菌进行经验治疗是正确的，但是没有必要使用口服的广谱抗菌药物甲磺酸左氧氟沙星片。这样会造成药物资源的浪费，属于过度医疗。（3）高血压患者处方苯磺酸氨氯地平片（络活喜）和苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达），两者是结构相似的同一类药物，联合使用显然没有必要，且同时服用可能由于药物剂量过大导致血压过低，给患者带来安全隐患。

3.4 无适应证用药

（1）无痛人工流产术、拔牙均没有使用抗菌药物的指征，没有必要使用头孢克洛胶囊。究其原因是临床医生担心术后感染，为了免除责任而开具的。（2）诊断泌尿系结石开具硫酸依替米星注射液静脉滴注，也没有抗菌药物使用的指征。如果是泌尿外科手术，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》38号文件[2]，可以选用第一、二代头孢菌素或者环丙沙星，选择氨基糖苷类药物硫酸依替米星注射液级别过高，属于不合理用药。

3.5 用药次数不合理

（1）阿奇霉素片应1日1次给药，本院几乎所有使用阿奇霉素片的处方都是每日3次给药。阿奇霉素属于时间依赖性抗生素，但是其最佳药动学、药效学指标却是AUC0～24/MIC，具有良好的药动学特性，清除半衰期长（血半衰期35～48 h，组织半衰期约70 h），对病原菌还具有明显的抗生素后效应（PAE）。其优秀的PK/PD特性，可以允许每日1次给药，这样既可以节省医疗费用，又可以提高患者的依从性。肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，每日给药3次，没有考虑该药半衰期长的特点，容易造成蓄积中毒[3]。（2）缓释制剂口服后可以缓慢地释放药物，与相应的普通制剂比较，给药频率有所减少。错误的认为缓释制剂都可以1天1次给药，就会达不到治疗目的。头孢氨苄缓释片需要1日2次给药，因为1日1次达不到治疗所需的有效血药浓度。

用药剂量不合理：头孢他啶的成人剂量是每天1～6 g，每8小时或每12小时作静脉注射或肌内注射给药。但是对于年龄大于80岁的老年患者，由于老年人的头孢他啶的清除率有所减低，每天的剂量一般不能超过3 g。因此，处方2 g tid ivgtt属于超剂量用药。

3.6 用药途径不合理

头孢唑肟、地塞米松前列腺注射治疗急性前列腺炎。（1）急性前列腺炎可以选择广谱、脂溶性强且在前列腺腺管内浓度高的抗生素治疗，一般可以选择氟喹诺酮类或磺胺类抗菌药物。头孢唑肟在前列腺液中可以达到有效治疗浓度，但是抗菌药物的局部应用宜尽量避免，即使使用也宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致变态反应的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等易产生变态反应的药物不可局部应用[4]。因此，药物选择不合理。（2）前列腺注射治疗还属于试验性质，其疗效并不确定。（3）激素能降低毛细血管的通透性，使毛细血管收缩，减少局部渗出液和细胞浸润，但是糖皮质激素的抗过敏作用可以掩盖β内酰胺类抗生素的初期变态反应，影响对病情的观察[5]，从而延误病情，造成严重不良反应的后果。

3.7 联合用药不合理

（1）克林霉素联合氨基糖苷类药物。两种药物都具有神经肌肉阻滞作用，应避免合用。（2）左氧氟沙星和阿奇霉素都是广谱抗菌药物，对非典型病原体都有效，治疗社区获得性肺炎（CAP）不宜联用。（3）盐酸氨溴索联合中枢性镇咳药右美沙芬。盐酸氨溴索为黏液溶解剂，可以使痰液易于咳出，应避免与中枢性镇咳药同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道[6]。（4）头孢丙烯分散片联合地衣芽孢杆菌活菌胶囊。合用时抗菌药物可以减低地衣芽孢杆菌活菌胶囊疗效，故不应同服，必要时可间隔3 h服用。

提高处方质量，合理用药，是临床医师和临床药师共同的责任。本次随机抽查，发现门急诊处方存在着一些问题。高质量的处方点评可以提高医师和药师的用药水平，临床药师需要不断提高自身业务理论水平，为临床提供及时的最新用药信息，做好处方质量评价工作，协助临床医师安全、合理、经济的用药。

[参考文献]

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

[2] 卫生部. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S]. 卫办医政发[2009]38号.

[3] 姚冰，彭晓燕，李燕波. 1000份住院病点评[J]. 中国药物应用与监测，2011，8（2）：113-116.

[4] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. 卫医发[2004]285号.

[5] 黎剑，夏少君. 开展处方点评促进合理用药[J]. 中国医药指南，2011， 9（10）：157-158.

[6] 王华. 浅谈我院不合理处方的调查与分析[J]. 中外健康文摘，2012， 9（18）：87-88.

（收稿日期：2012-10-29 本文编辑：陈 俊）