经三角肌锁定钢板微创治疗肱骨近端骨折

【摘 要】目的：探讨肩部前外侧经三角肌分离入路应用锁定钢板微创固定治疗肱骨近端骨折的临床效果。方法：对2006年7月至2009年7月采用经肩部前外侧小切口入路锁定钢板微创固定治疗30例肱骨近端粉碎性骨折进行回顾分析，按neer分型二部分骨折5例，三部分骨折17例，四部分骨折8例，其中四例骨折线累计肱骨上、中段。手术遵循MIPPO技术，采用肩峰下前外侧经三角肌入路经皮钢板固定，避免传统手术广泛暴露造成肱骨头血运破坏。结果：本组手术时间60～130min，平均80min，术中出血50～300ml，未输血。切口全部一期愈合，30例均获随访，随访时间2～24个月，平均12个月，骨折均连接平均愈合时间10.6周，肩肘关节功能基本正常。结论：经肩部外侧经三角肌分离入路锁定钢板微创固定治疗肱骨近端骨折手术简单、安全、损伤小、术中出血少、愈合时间短、功能恢复好，值得推广。

【关键词】微创；肱骨近端；骨折；

【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0738―02

锁定钢板由于其钉-板的角度固定，不需要传统钢板的骨与钢板间的摩擦力达到骨折端的稳定，故可以保护折断的血运免遭进一步的损害；对于肱骨近端骨折即使不能与对侧皮质牢固抓持也可提供有效的支撑【1】；能为肱骨近端骨折提供稳固、有效的内固定，特别是对骨质疏松、粉碎性骨折其优越性较其他内固定方式更为明显，为临床各科医生推崇。临床上多采用经胸大肌三角肌间隙切口显露骨折端，置入钢板，实施切开复位内固定。笔者应用前外侧小切口经三角肌分离入路取得良好的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年7月至2009年7月共有30例肱骨近端粉碎性骨折经肩部前外侧小切口入路行微创锁定钢板复位、内固定。其中男17例，女13例；年龄22-76岁，平均年龄58岁；左侧11例，右侧19例；车祸伤8例，摔伤22例。按Neer分型二部分骨折5例，三部分骨折17例，四部分骨折8例，其中4例骨折线累及肱骨上、中段，

1.2 手术方法

采用臂丛麻醉或全麻，手术选用半卧沙滩椅位，切口自肩峰前1-2cm，朝肱骨三角肌粗隆方向向远侧延伸6cm，顺肌纤维方向分开三角肌达腋神经上缘，腋神经及旋肱后血管束周围的结缔组织予以保留，以保护腋神经。清理血凝块，找到肱二头肌长头腱，检查骨折与腱袖损伤情况，不做骨膜剥离，在C型臂X线机辅助下整复骨折，克氏针临时固定，不在切口内的骨折可经皮克氏针固定，透视确认骨折复位满意后，于三角肌深面紧贴肱骨骨膜向远端插入钢板，在钢板远端另做皮肤小切口，触摸确定钢板与骨干的相对位置，通过影像增强仪确认钢板的位置，调整钢板使之尽量与肱骨贴服，按LCP操作常规，近端用4枚锁定螺钉固定，远端经皮用锁定或普通螺钉固定。破裂的腱袖予以修补。仔细止血，冲洗，逐层缝合，关闭切口。对骨折累及上、中段的粉碎性骨折需要用长钢板，超出远端骨折线3-4孔，钢板放置要尽量偏前，以免损伤桡神经。

1.3 术后处理

术后患者用三角巾悬吊三周，术后第2天做耸肩运动，伸屈肘关节，肩关节被动活动训练，2周后主动肩关节活动锻炼，主要是外展、外旋，术后3周患肢上举锻炼。

2 结果

本组手术时间60-130min，平均80min，术中出血50-300ml，未输血。切口全部一期愈合，30例均获随访，随访时间2-24个月，平均12个月。骨折均连接，平均愈合时间10.6周。3例骨折延迟愈合。无肱骨头坏死病例发生。无一例腋神经损伤发生。按Constant-Murley评分平均82分，其中优17例，良8例，可4例，差1例，优良率83%。

3 讨论

3.1 前外侧小切口入路的优点、注意事项

经肩部前外侧三角肌分离入路进行肱骨近端骨折切开复位内固定，相对于三角肌胸大肌间隙入路而言，除了切口较短以外，还具有对骨折部位的显露更直接、软组织损伤更小，手术出血少的优点。由于肱骨头、肱骨大结节和肱骨外科颈都能在其直视下复位，肱骨小结节也通过上臂外旋而显露和整复，钢板又能在肌层下插入远端，应用MIPPO技术减少骨折血运的破坏，缩短手术时间又有利于骨折的愈合。因为手术采用了纵形劈开三角肌入路，必须注意避免损伤支配三角肌的腋神经，该神经起于臂丛后束，与旋肱后血管伴行，出四边孔后分成前支和后支，贴附于肌肉的深面。前支运动束围绕肱骨外科颈走行，支配三角肌的前部和中部，后支支配三角肌的后部。Gardner等【2】研究发现：肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2-70.4mm（平均63.3mm）。腋神经可以安全地从肱骨近端表面牵开1cm左右而不损失神经，这个距离足以允许在肌肉深面向远侧插入钢板而不损伤腋神经，术中只需显露腋神经及其伴行的旋肱后血管束周围的结缔组织，没有必要刻意游离、暴露腋神经。对于特别肥胖的患者，笔者建议不采用小切口暴露，而该采用经胸大肌三角肌间隙入路，暴露更广泛，避免损伤腋神经。

3.2 肱骨近端锁定钢板的优点、操作要点

肱骨近端锁定钢板为解剖型钢板，适应局部解剖形态，术中不需预弯塑形，操作简便；螺钉与钢板角度固定，且肱骨头螺钉不同方向交叉设计有效增加铆合力与抗拉力，对防止退钉和内固定松动有很好的作用，对骨折端产生良好的稳定作用，特别是粉碎性骨折其优势更明显；作为一种内固定支架，它可最大限度地保护骨膜与局部血运，促进骨折愈合，减少肱骨头缺血坏死的发生；钢板远端呈钝楔形，便于在肌肉深面向远端插入，支持MIPPO技术；近端边缘带有缝合小孔，可作修复腱袖的固定点。

操作要点：1.必须确认骨折复位满意后再放置钢板固定，不要希望借助锁定螺钉矫正骨折移位。2.肱骨骨折端内侧皮质的对位、头干角的恢复及维持肱骨头的后倾是复位的基本要求，应尽量达到解剖复位。3.内侧软组织铰链的保护，尽量少的骨折周围软组织与骨膜剥离对骨折愈合及降低肱骨头缺血坏死率至关重要。4.钢板放置位置要正确，避免肩峰下撞击。5.为保持有效固定，钢板与骨面的距离应

由本组患者的结果可以看出，对于肱骨近端粉碎性骨折，肩峰前外侧三角肌分离入路应用锁定钢板微创固定是安全的，掌握好技术要点、指导好病人术后功能锻炼与康复可以取得良好的临床效果。

参考文献：

[1] Haidukewych GJ. Innovations in locking plate technology. J Am Acad Orthop Surg， 2004，12：205-212.

[2] Gardner MJ， greffith MH， Dines JS ，etal. The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal hurnerus. Clin Orth， 2005，（434）：123-129.

[3] Ahrnad M， Nada R， Bagwa AS， et al. Biomechanical testing of the locking compression plate：when does the distance between bone and implant significantily reduce constract stakility？Injury， 2007，38：358-364.