电针并功能训练治疗上肢周围神经不完全损伤

[摘要]目的：探讨治疗周围神经不完全损伤的最佳方案。方法：将90例患者随机分为治疗组(电针加功能训练)和对照l组(电针组)、对照2组(功能训练组)各30例。治疗组取肩髑、曲池、合谷等穴，加电针，同时配合系统功能训练；对照组则只采取其中一种方法。经过3个月的治疗后，以基本功能、实用功能、肌电图、神经传导速度等为指标，对3组疗效进行比较。结果：治疗组基本功能优良率为50.0％、实用功能愈显率为50.0％、神经电生理总有效率为64.3％，明显优于对照1组的20.7％、17.2％、41.4％(P＜0.05)和对照2组的23.3％、20.0％、36.7％(P＜0.05)。结论：电针与功能训练相配合，既加快神经生长的修复速度，又促进失神经支配肌肉功能的恢复，从而缩短神经肌肉恢复的时间，提高患者的生活质量。

[主题词]电针；周围神经／损伤；创伤和损伤／针灸疗法

周围神经损伤在临床上较常见，是重要的致残原因。上肢周围神经损伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经损伤，引起手功能的部分丧失或功能障碍。本研究根据中医辨证理论，选择瘀血阻络和脾胃虚弱型的上肢周围神经不完全损伤患者，采取针刺配合功能训练，并辅以肌肉注射VitB12，通过观察治疗前后损伤肢体基本功能分级、手功能分值、肌电图、神经传导速度的改善，探讨其作用机理，以期为周围神经损伤的治疗提供新的思路和方法。

1 临床资料

1．1 一般资料

本研究90例患者均来源于2002年3月～2005年8月就诊于山东聊城市人民医院骨科的门诊、住院患者。根据患者神经损伤程度和就诊顺序，按随机排列表将90例患者随机分为治疗组、对照1组、对照2组各30例。观察末，实际进入统计病例共87例，治疗组28例，对照1组29例，对照2组30例。3组患者性别、年龄、病程、临床症状及神经损伤程度等情况进行统计学处理，差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1、表2。

1．2　诊断标准

(1)中医诊断标准：依据中国中医药出版社《中医内科学・痿证》(2004年版)中医证候诊断标准。

①脾胃虚弱型：肢体痿软无力，甚则肌肉萎缩；食少，便溏，腹胀，面浮面色不华，气短，神疲乏力；苔薄白，脉细。

②瘀血阻络型：四肢痿弱，手足麻木不仁；唇紫舌青，四肢青筋显露，经络间抽掣作痛；舌质紫暗，脉涩不利。

(2)西医诊断标准：参照《周围神经伤学》(人民军医出版社)的诊断标准。①常有外伤史：多合并有四肢骨折或关节损伤；②肢体姿势：周围神经损伤肢体呈不同程度畸形；③运动功能：根据肌力测定了解肌肉瘫痪情况，判断神经损伤及其程度，晚期可存在不同程度肌肉萎缩；④感觉功能：感觉神经支配区皮肤痛觉和触觉等发生障碍；⑤植物神经功能：支配区皮肤营养障碍，由早期无汗、干燥、发热、发红到后期变凉、萎缩、粗糙甚至发生溃疡；⑥反射功能：神经支配范围的肌腱反射减弱或消失。

(3)神经肌电图诊断标准：①感觉传导速度及肌电图3项参数低于健侧参数的20％～50％(即轻度损伤者)，可诊断为不完全性周围神经损伤；②肌肉诱发电位、感觉传导速度及肌电图3项参数其中只有1项未引出动作电位，其他两项低于健侧参数的50％(即中度损伤者)，也可诊断为不完全性周围神经损伤。

2　治疗方法

2．1 治疗组

(1)针刺：主穴取肩髑、曲池、合谷。正中神经损伤加内关、曲泽；尺神经损伤加后溪、腕骨；桡神经损伤加阳溪；日久脾胃虚弱加足三里、三阴交。操作方法：患者取仰卧位，上述穴位常规消毒，选用直径0.28～0.32mm、长40～75mm毫针快速刺入皮下，患侧上肢穴位直刺进针20～30mm，手法以提插为主，有触电感并向远端放射为佳；足三里、三阴交均直刺进针30～50mm，得气后行捻转补法。患侧上肢穴位接G6805-Ⅱ型电针仪，连续波，频率2Hz，输出强度以引起患者能够耐受的神经支配肌肉发生明显收缩为准，神经损伤严重不能引起肌肉收缩时则以不引起拮抗肌的肌肉收缩为限。留针30分钟，每日1次，10次为一疗程。治疗3个月后统计疗效。

(2)功能训练：当肌力低于3级时，采取一对一的训练模式，以医者为主动方，依患者的实际情况确定训练目标，每天2次，每次30～60分钟，以患者感觉疲劳尚能坚持为原则；当肌力高于3级时，以患者为主动方，仍采取一对一的训练模式，确定训练目标，每天1次，每次1小时，其余在生活中自我练习，定期检查。

2．2　对照1组

采取针刺治疗，取穴、操作方法、疗程均同治疗组，不对本组患者进行系统功能训练，只叮嘱其注意事项，由患者自行练习。

2．3　对照2组

采取系统功能训练，训练模式、目标、强度、疗效统计均同治疗组，由专人负责，不针刺。

3组患者的基础治疗均肌肉注射VitBlz500μg、VitB120mg，每天1次。

2．4　统计学分析

数据处理采用SPSS医学统计软件。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，临床等级资料比较采用Ridit检验。

3　疗效观察

3．1　疗效评价标准

(1)基本功能评定：依据英国医学研究会(BM-RC)提出的肢体神经运动功能和感觉功能评价方法评定基本功能。①优：M4S4，M4：功能的恢复如M3，除此之外，能够进行所有协同和独立的运动；S4：完全恢复。②良：M3S3，M3：无论在近端还是在远端肌肉中，所有重要的肌肉均恢复到有足够的力量去对抗阻力的程度；S3：在支配区内浅的皮肤痛觉和触觉完全恢复，以前可能出现的反应过度现象消失。③可：M2S2，M2：在近端和远端的肌肉中均恢复到有可觉察到的肌肉收缩；S2：在支配区内浅的皮肤痛觉和触觉有一定程度的恢复。④差：M0-1S0-1，M0：无肌肉收缩，M1：在近端肌肉中恢复到有可觉察到的肌肉收缩；S0：在支配区内仍无感觉，感觉无恢复，S1：在支配区内深的皮肤痛觉恢复。

(2)实用功能评定：采用美国巴尔的摩大学康复医学部CarrollD博士的手功能评定法评定实用功能。Ⅰ～Ⅱ级为50分以下，很差；Ⅲ级51～75分，

差；Ⅳ级76～89分，功能不完全；V级90～98分，完全有功能。

痊愈：恢复正常；显效：进步两级或两级以上；有效：进步一级；无效：评分虽有增加，但达不到进级，或者评分无变化。

(3)神经电生理评定：痊愈为肌电图检查无异常，运动神经传导速度(MCV)、感觉神经传导速度(SCV)恢复正常；显效为肌电图检查无或少许失神经电位，可见再生电位，运动单位呈混合相，MCV、SCV基本正常；进步为肌电图检查有失神经电位及再生电位，运动单位减少呈单纯混合相，MCV、SCV减慢；无效为肌电图治疗前后无明显改变。

3．2　结果

(1)3组患者治疗前后基本功能评估见表3。

结果显示，3组患者治疗前后基本功能疗效的比较，差异有显著性意义(P＜0.05)，说明3种治疗方法均能改善患肢的基本功能；组间比较，治疗组的优良率为500.％、总有效率为75.0％，高于对照1组的20.7％、48.3％和对照2组的23.3％、53.3％，差异有非常显著性意义(P＜0.01)，说明治疗组对患肢基本功能的改善优于对照1组和对照2组。

(2)3组患者治疗后实用功能评估见表4。

结果显示，3种治疗方法均能改善患肢的实用功能，以治疗组总有效率最高，对照2组次之，对照1组最低。组间比较，治疗组的愈显率为500.％，明显高于对照1组的17.2％和对照2组的20.0％，差异有非常显著性或显著性意义(P＜0.01或P＜0.05)，说明治疗组对患肢实用功能的改善优于对照1组和对照2组。

(3)3组患者治疗后神经电生理评定比较见表5。

结果显示，3种治疗方法均能改善损伤神经电生理指标，治疗组最优，对照1组次之，对照2组最差。治疗组的总有效率高于对照1组和对照2组(P＜0.005，P＜0.01)，说明治疗组对神经电生理指标的改善优于对照1组和对照2组。

(4)3组患者治疗前后手功能评分比较见表6。

由表4可知，治疗前3组患者手功能评分差异无显著性意义(P＞0.05)，3组患者治疗前后比较差异均具有显著性意义(P＜0.05)，说明3种治疗方法均能改善患肢的手功能；治疗后治疗组与对照1组、对照2组比较，差异均具有显著性意义(P＜0.05)，说明治疗组对手功能的改善优于对照1组和对照2组。(5)3组患者治疗前后肌电图比较见表7。

(6)3组患者治疗前后MCV比较见表8。

(7)3组患者治疗前后SCV比较见表9。

由表8、表9可知，治疗前3组运动、感觉神经的传导速度差异均无显著性意义(P＞0.05)，治疗后3组与本组治疗前相比差异均具有显著性意义(P＞0.05)，说明3种治疗方法均能提高运动、感觉神经的传导速度；且治疗组与对照1组、对照2组相比，治疗组运动、感觉神经的传导速度提高，差异有显著性意义(P＞0.05)，说明治疗组对运动、感觉神经传导速度的改善优于对照1组和对照2组。

4　讨论

现代医学认为周围神经损伤患者大都有外伤史，可以单独发生，也可与其他组织损伤合并发生；也有部分患者无明显外伤史，因酗酒酣睡或某姿势过久等原因导致神经长时间受到压迫，因缺血缺氧而功能失用。正常情况下，躯体所做的任何动作都需要许多肌群协同作用才能完成，尤其是上肢的动作。根据肌群在动作中的作用，可分原动肌(主动肌)、拮抗肌、固定肌和中和肌。在神经控制系统的交互支配下，当原动肌收缩时，拮抗肌就自然放松舒张，否则会影响原动肌完成动作。而失神经支配时原动肌收缩无力，或不能引起肌肉收缩，拮抗肌就会过度收缩，出现肢体特有的畸形。

康复医学认为周围神经损伤患者具有很强的恢复潜能，在治疗过程中应采取各种积极治疗措施促使潜能的发挥，而不是训练健侧功能代偿，使患侧肢体失去恢复的机会。当然，进行功能训练的患者必须有运动的意识思维、有残留的运动功能作前提，否则强迫患侧上肢功能训练是不能完成的，即神经损伤的程度必须是不完全性的，对于神经完全损伤的患者，手术是第一位的。

周围神经损伤属于中医“痿证”范畴。针对周围神经损伤造成的痿证，根据患者的临床表现和发病因素，笔者认为瘀血阻络是其主要病机，外界暴力是其重要发病基础，脾胃虚弱则是其进展的原因。治疗当以行气活血、补益脾胃、疏通经气、濡养经筋为主。肩髑、曲池、合谷均属手阳明大肠经，因阳明经多气多血，既利于局部经气的疏通，又利于全身经气的通畅，达到气行则血行、以气统血的目的。肩髑为手阳明大肠经和阳跷脉之会，阳跷脉主运动，阳明之经筋结于肩部，为上肢气血聚集之处，总领上肢气血，有舒筋活络、驱邪散滞之功；三阴交是肝脾肾3条阴经的交会穴，刺三阴交主调全身之血，是治疗周围神经损伤的重要配穴，又可清热利湿、健脾，助足三里生化后天气血。上肢周围神经损伤导致机体左右经络气血不平衡，血瘀累及气的运行失畅，气和血是人体生命活动的动力和源泉，故近取合谷、远取三阴交通调全身气血，气行则血行，瘀血即去，新血即生，肌肉经脉得气血荣养，功能即逐渐恢复。

本研究结果显示，针刺并功能训练组治疗前后患肢基本功能(运动和感觉功能)分级、实用功能(手功能)评分、肌电图、神经传导速度与单纯针刺组、功能训练组比较差异均有显著性意义，表明针刺配合功能训练疗法能改善神经损伤局部的内环境口]，促进神经生长，利于失神经支配肌肉功能的恢复。通过手功能评分、MCV、SCV的统计学分析，治疗组对手功能的改善、神经传导速度的提高远远优于对照1组、对照2组，从而证明了针刺与功能训练相配合主要为兴奋瘫痪肌肉，而不引起拮抗肌的收缩，从而使神经生长有一定的方向性，而不会出现错误生长。随着瘫痪肌肉肌力的增强对其功能进行强化，有效地矫正了周围神经损伤患者特有的肢体畸形。本疗法操作简单，经济安全，效果良好，副作用少，符合当今世界推崇的安全、有效、经济、方便的原则，有广阔的前景。