论穴位注射与外周神经损伤的关系

[摘要]目的：为增强穴位注射安全性和提高临床疗效提供依据。方法：以穴位注射、神经损伤为关键词，应用计算机检索CNKI中文期刊全文数据库内的相关文章进行分析研究。结果：大多数临床报道集中在运用穴位注射疗法治疗外伤、产伤所引起的神经损伤方面。研究表明穴位注射导致的外周神经损伤可分为3级；损伤机理可分为3类；损伤原因有取穴姿势不当、针刺角度深度有误和药物选择不当两种。结论：有必要对穴位注射疗法的操作进行规范，以避免外周神经的损伤。

[主题词]水针／方法；水针／副作用；检索；周围神经／损伤

穴位注射疗法产生于20世纪50年代，目前被广泛地运用于各种疾病的治疗当中，收到了令人满意的疗效。在总结穴位注射优势的同时还应该看到本法运用不当会造成许多不良后果，如外周神经损伤。据黄耀添等[1]统计，在医源性外周神经损伤中，药物注射所致的案例多于手术切割、小夹板或石膏固定、产瘫等其他4大原因。如何避免注射造成外周神经损伤成为增强穴位注射安全性和提高临床疗效的研究任务之一。笔者以穴位注射、神经损伤为关键词，应用计算机检索CNKI中文期刊全文数据库内的相关文章，经分析得到以下结论。

1 注射导致的外周神经损伤程度、机理及特点

1.1 损伤程度

外周神经的损伤按程度可分为3级[2]，①严重损害：多由解热镇痛类药物引起，如氨基比林、吗啡、杜冷丁等对神经有明显的损害作用，产生严重的脱髓鞘结构改变，临床表现为神经功能全部丧失，肌萎缩Ⅲ度，肢体溃疡。②中等程度损害：由中药制剂及抗生素类药物引起，如庆大霉素、青霉素、红花、丹参、乌头碱等可引起轻度及中度脱髓鞘改变，表现为神经主要功能部分丧失，肌萎缩Ⅱ度。③轻度损害：维生素及局部麻药能引起轻度脱髓鞘改变，大体表现为肢体肌力减弱，肌萎缩I度。

1.2损伤机理

药物对外周神经的损伤机理归为3类[2,3]：①药物注入神经鞘内的神经束间，对神经造成直接损害，导致神经粘连、变性甚至坏死，如解热镇痛类药物等。②药物对神经通道周围的肌群造成损害，局部瘢痕化形成的纤维索压迫神经而导致损伤，如部分中药制剂等。③药物导致神经内血肿或其周围血肿压迫神经造成损伤，如局部等。

1.3 损伤特点

穴位注射导致的外周神经损伤主要有以下几个特点：①损伤的神经主要涉及四肢，以坐骨神经、桡神经最为多见。②涉及的经穴多位于神经通过区域，阿是穴多位于四肢关节附近。③患者以儿童为多。④涉及用药种类较多，具有浓度高、酸碱度大、刺激性强的特点。⑤损伤的途径可分为直接作用于神经和间接作用于神经周围组织两种。其中①～③可归结为取穴姿势不当，刺入角度、深度有误。④则为药物选择不当。

2 穴位注射导致外周神经损伤的情况

2.1取穴姿势不当，刺入角度、深度有误导致外周神经损伤[1,4-8]

由穴位注射操作不当引起的损伤常见于坐骨神经、腓总神经、胫后神经、正中神经、桡神经、尺神经，临床可出现局部剧痛，神经所支配区域肌肉萎缩，触觉、痛觉减退等症状。研究显示穴位注射环跳穴易损伤坐骨神经，足三里易损伤腓总神经，曲池易损伤桡神经，合谷穴注射易损伤正中神经返支、可部分损伤桡神经，这与穴位的局部解剖结构有关。如足三里穴深度解剖结构为胫骨后肌的后面有胫神经、胫后血管，腓侧有胫前动脉和腓深神经。楼新法等[9]发现若注射时向腓骨方向直刺进针过深则有损伤胫神经的可能；若向外侧偏，特别是向腓骨方向斜刺进针时，则有可能将药物注入胫前动脉，且也有机械性损伤或化学性损伤腓神经的可能。

取穴姿势是否恰当也是影响穴位注射的一个因素。楼新法等[10]通过解剖观测了合谷穴与正中神经返支的定位关系，发现拇指呈伸位时，针体由手背合谷穴皮肤穿及正中神经返支的最小组织厚度为(3.70±0.30)cm。当拇指屈曲和内收时，针体与正

中神经返支的距离为(0.94±0.47)cm，与拇指伸位时相比，距离显著变小。由此推测病人手方位的改变是正中神经返支损伤的可能原因之一。

此外，临床报道的案例中患者以儿童为常见，其原因多是注射操作者对儿童与成人的生理差异重视不够而造成。

2.2药物选择不当导致外周神经损伤

(1)药物结构及成分特性导致外周神经损伤[7-11]：药物的结构和成分特点往往是药物强刺激性的主要成因，如中药制剂含有机酸，百乃定成分主要为异性蛋白，易引起过敏反应；可的松类注射剂有醋酸氢化可的松混悬液和氢化可的松醇溶液之分，前者可作肌肉注射用，后者由于所含乙醇能使软组织发生蛋白质凝固或破坏，故只能稀释后静脉点滴。

(2)药物酸碱度过高导致外周神经损伤[12]：药物的酸碱度各不相同，如冬眠灵注射液pH 4.3～4.5，安乃近则pH 5.4～5.9，均与人体血液的pH 7.35差距较大。酸碱度过高亦可使蛋白质变性从而造成神经损伤。

(3)药物浓度过高导致外周神经损伤：药物浓度的高低是影响其对穴区刺激的重要因素，等渗的药液对穴区的刺激就相对要小，高浓度则刺激过强，易引起组织蛋白质变性。凡高于或低于0.3克分子量的药物浓度注射时均对人体有刺激性。如VitB1的克分子量是337g，等渗浓度约为100mg/mL，市售VitB12mL含100mg，当稀释1倍时液体浓度即低于等渗点，故注射时会出现刺激痛。

(4)药物注射部位不当导致外周神经损伤：临床有用95％酒精封闭治疗踝部疼痛和腋臭造成胫后神经和尺神经严重损伤的报道[2]。贺氏[5]认为酒精在临床上作为注射用，仅用于封闭三叉神经节感觉支治疗三叉神经痛，且必须预先用普鲁卡因注入准确定位后才可注射05～1mL。应用酒精注射于外周神经是禁止的，造成的损伤短时间内难以恢复。

(5)药物剂量过大导致外周神经损伤：局部注入药物剂量过大造成损伤的机理与神经周围血肿压迫相似。

3　穴位注射避免外周神经损伤的方法[11-13]

高危对象宜排除：儿童皮肤肌肉组织娇嫩，神经系统尚未发育完善，对药物较为敏感，且药物在体内代谢较缓慢，故不宜使用穴位注射疗法。

慎用高危穴位[2]：环跳位于坐骨神经经过处，阳陵泉附近有腓总神经，内关位于正中神经所到之处，足三里下有腓深神经，针刺这些穴位接近神经时方有针感，故在使用穴位注射疗法时应慎重，禁用刺激性强的药物。从人体解剖特点来看，手部肌肉薄但功能重要而复杂，局部注射刺激性较强的药物极易导致肌肉挛缩、神经损害，造成畸形与致残，故在此处选穴应谨慎。如取合谷穴时当手平置于桌面，拇指呈伸位，使拇指与其余4指在同一平面。同时，进针深度不超过合谷穴手背至手掌皮肤组织厚度的一半，可大大降低损伤神经的危险[9]。

重视药物理化特性：选择药物时应充分考虑其特点、作用机理、酸碱度、浓度等因素。建议将易致神经损伤的解热镇痛类药物、中药制剂等能引起中、重度损伤的列为使用禁忌。同时尽量使药液浓度与组织液渗透压相接近。建议当药液浓度过高时用注射用水适当稀释，浓度过低时用生理盐水适当增加其浓度。

规范注射操作：在穴位注射过程中要严格无菌操作，防止感染。进针时注意针头切口的方向，避免针头横断神经；穿刺过程中尽量避开血管、神经干；注射前须回抽针筒，若遇出血应立即拔针压迫止血；应避免在同一穴位连续多次注射，可采取多穴交替注射的方式。

4 评述与展望

医学界对穴位注射造成外周神经损伤的认识有一个深化的过程。李燕玉[12]认为注射针头对神经造成的机械性刺激与毫针疗法一样，仅引起当时的神经刺激反应而不出现后遗神经损伤。此后学者们逐渐承认了注射针头对神经干的机械性刺激也会引起血肿等神经损伤。楼新法等[9]还注意到了进针时针头切口方向对神经损伤的影响，提出了针头切口方向应与神经走向平行的建议。但也还应看到研究中仍存在许多不足，例如对药物的实验研究报道仅停留在单一药物的损害作用上，缺乏对药物混合应用的研究，药物混合应用是否会产生或增强刺激作用从而加深神经损害还属未知。穴位注射的实验研究有待进一步开展。

分析历年的临床报道发现，大多数临床报道仍集中在运用穴位注射疗法对外伤、产伤所引起的神经损伤进行治疗方面[14-18]。依靠经络穴位的生理作用、针刺的物理刺激及药物的调节达到了振奋经气、疏通经络、调整机体功能的目的。同时药物加强了病灶的营养代谢，促进了受损神经纤维的修复与再生。只有在操作不当的情况下穴位注射才会导致外周神经损伤，所以我们不能因噎废食。只要操作谨慎得当依然可以在某些穴位进行注射(如合谷、曲池、足三里等)。笔者认为只要对其操作进行规范，还是可以扩大其应用范围的。建议从以下3个方面对穴位注射操作进行规范：①规范操作的流程，核对药品、回抽检验等步骤必不可缺。②对穴位进行分类，存在危险因素的穴位应规范其进针方向、角度和深度。③对可使用的药品进行规范，给出允许使用的药物浓度、酸碱度、剂量范围。

5 参考文献

1　黄耀添，陆裕朴，朱庆生，等．226例医源性周围神经损伤分析．中华医学杂志，1992；72(5)：273

2　顾玉东，吴敏明，郑忆柳，等．药物性周围神经损伤．中华外科杂志，1988；26(8)：460

3　周泽钢．药物性周围神经损伤．河南外科学杂志，2004；10(1)：63

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5 贺长晏．药物穴位注射损伤周围神经10例报告．新医学，1984；15(7)：365

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7　高福华．穴位注射引起桡神经麻痹4例报告．中华理疗杂志，1979；(2)：116

8　黄耀添，陆裕朴，李明全．化学性周围神经损伤30例报告．陕西医学杂志，1991；20(4)：225

9　楼新法，邵华信，林鲁飞，等．足三里穴与胫前动脉、腓深神经及胫神经的定位关系．针灸临床杂志，1999；15(7)：36

10　楼新法，邵华信，戴开宇，等．合谷穴与正中神经返支的定位关系．针灸临床杂志，1999；15(4)：56

11 苗兴权．药物穴位注射致周围神经损伤教训分析．中国乡村医生杂志，1996；11(3)：41

12　李燕玉．药物穴位注射所致周围神经损伤7例报告及治疗体会．新医学，1973；4(6)：297

13 郭尧杰．刺误及其对策．上海针灸杂志，1994；13(3)：136

14　刘月图．超短波加5％当归注射液穴位注射治愈12例腓总神经损伤．中国运动医学杂志，1992；11(1)：56

15　徐新华，宋曼萍，池华．点刺配合穴位注射治疗小儿臂丛神经损伤临床观察．中国针灸，2004；24(2)：101

16　何琳，毛永雄．推拿针刺穴位注射治疗腓总神经损伤12例疗效观察．按摩与导引，2001；17(6)：48

17　潘慧，刘红．穴位注射治疗糖尿病下肢周围神经病变疗效观察．社区医学杂志，2005；3(4)：46

18　汪洪明．电针结合穴位注射治疗桡神经损伤25例．现代康复，2001；5(8)：120

(收稿日期：2006－11－07，成平发稿)

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