X综合征的研究进展

许多具有典型心绞痛症状的患者在进行心导管检查时，其冠状动脉造影结果正常，这种现象被Kemp于1973年正式命名为心脏x综合征（CSX)，Cannon等于1988年提出CSX患者的胸痛是由小的阻力冠状动脉血管（

1 发病机制

1.1 冠状动脉血流储备下降 冠状动脉血流储备（CFR)是冠状动脉受新陈代谢产物或药物的刺激扩张，达到最大充血反应状态时的血流量与基础状态血流量的比值。正常的CFR为静息时的2．5～5倍。CFR功能的下降常提示活动时心肌供血得不到相应的增加，这可能是CSX患者活动时发生心绞痛的原因之一。

1.2 内皮功能障碍 在生理情况下，血管的正常功能主要依赖于内皮细胞产生的收缩和舒张因子之间的调节平衡。在这些因子中，血管舒张因子一氧化氮（NO)和血管收缩因子内皮素-1（，ET一1)起着重要的调节作用。CSX患者血浆ET一1浓度明显增高而且NO浓度及NO ET一1比值显著降低，引起内皮功能障碍，微小血管异常收缩，导致CFR下降、心肌缺血，NO浓度降低及ET一1浓度增高可能是诱发CSX心绞痛发作的重要介质之一。

1.3 炎症反应 炎症反应在动脉粥样硬化性疾病和由此导致的心血管事件发生中具有重要作用，随着对CSX发病机制研究的不断深入，发现炎症也可能参与了CSX的发病，可能是引起冠脉微血管内皮功能受损、微血管的舒缩功能异常的重要原因之一。

1.4 胰岛素抵抗 1991年，Dean等首次报道了CSX病人与其性别、年龄、体重相匹配的健康对照组相比，在葡萄糖负荷刺激后出现血浆胰岛素水平和c一肽水平升高，并伴有高密度脂蛋白胆固醇水平的明显降低。此后，相继也有大量研究进一步证实CSX病人具有胰岛素抵抗的特征。

1.5 雌激素缺乏 临床调查发现大约60％ ～70％ 的CSX病人为女性，其中绝经前女性大约占40％ ，绝经后女性病人约占60％ ，Hayward等认为绝经后的女性在CSX患者中的普遍存在提示雌激素缺乏可能起致病作用，并且绝经期的女性显示内皮功能的损害。

1.6 神经精神因素 高级神经中枢通过交感神经和迷走神经控制并调节心血管系统的正常活动。多种因素诱发中枢神经功能失调可造成心脏血管功能异常。CSX患者常伴有对疼痛刺激敏感性增加的痛觉感知异常，中枢神经系统对疼痛感知调整的异常可能起重要作用。

2 治疗进展

2.1 硝酸酯类药物 硝酸酯类药物治疗冠心病非常有效，但应用于心脏X综合征患者疗效相对较差。有学者比较了冠心病患者和心脏X综合征患者运动试验后舌下含服硝酸酯类药物的急性效果，两组患者的运动耐量及运动试验开始后至发生ST段压低1 mm的时间均有提高，但冠心病组提高的幅度明显高于心脏X综合征组。硝酸酯类药物对于一部分心脏X综合征患者的疗效是不可否认的，可以在用该药有效的患者中应用。

2.2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是治疗心肌缺血的一线药物，可缓解心脏x综合征患者的胸痛症状。在两个随机的安慰剂对照研究中，阿替洛尔和普萘洛尔改善心脏x综合征患者的生活质量、ST段压低的程度和左心室舒张功能，但并没有改善运动耐量，亦没有减少运动负荷试验诱导的心绞痛发作次数。伴有交感神经兴奋性增强或心动过速心脏x综合征的患者应用β受体阻滞剂受益最大。

2.3 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素Ⅱ和一氧化氮的生物活性不足之间的不平衡可能是心脏X综合征患者微血管病变的主要原因。而ACEI通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成能恢复血管活性物质之间适当的自我平衡，从而改善心脏X综合征患者微血管功能。目前认为心脏X综合征患者特别是那些伴有临界高血压或有内皮功能紊乱的患者，ACEI治疗有益。

2.4 钙离子通道阻滞剂 钙离子通道阻滞剂单独使用对于心脏x综合征患者心绞痛症状的缓解率为31 ，当它与硝酸酯类药物联合应用时则缓解率达42％。有学者对心脏X综合征组及冠状动脉疾病组应用钙离子通道阻滞剂治疗，心绞痛发作次数及硝酸甘油用量均明显减少，并伴随有运动耐量的改善。根据经验，钙离子通道阻滞剂对那些运动负荷阳性及有心肌灌注异常的心脏X综合征患者有较好的疗效。

2.5 α1受体阻滞剂 心脏微血管舒张功能受限以及心脏微循环对于血管收缩刺激敏感性的提高认为是心脏x综合征主要的发病机制，而α1受体在其中起到了一定作用。但在实践上其疗效并不肯定。

2.6 激素替代治疗 心脏X综合征多见于女性，尤其是更年期和绝经期的女性，由于雌激素缺乏会影响血管收缩的稳定性及削弱血管内皮功能，因此认为其可能在心脏X综合征的发病机制中起了一定的作用。

曲美他嗪作为一个治疗稳定性心绞痛的代谢药物，不影响血流动力学。无论单药治疗还是与β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合治疗，曲美他嗪可以明显改善稳定性心绞痛患者因症状限制的运动。复发性心绞痛患者同样可以临床获益。

3 结语

心脏X综合征患者的预后良好，但频繁周期性发作的心绞痛症状，严重影响生活质量，故对其治疗不能仅着重于提高心脏X综合征患者的预后，对心绞痛症状及生活质量的改善才是最主要的治疗目的。总之，根据不同患者的发病机制进行个体化的治疗选择才是心脏X综合征治疗的发展方向。

参考文献

[1] 孙琛，徐济民.临床用药大全.上海：中国大百科全书出版社，1995，210．

[2] 张学民，冯丰.曲美他嗪治疗稳定型心绞痛的疗效观察.疑难病杂志，2006，5(4)：280．