探讨碎石术的麻醉监管

作者：谢红 张晓东 杨天德 单位：第三军医大学新桥医院麻醉科

手术方法麻醉诱导后先在截石位下行输尿管逆行插管，然后在俯卧位或侧卧位下使用超声定位穿刺建立经皮肾镜通道，在瑞士第3代EMS超声气压弹道碎石机直视下应用气压弹道碎石和超声波碎石，灌洗液用0．9％生理盐水。术后常规留置双J管2～4周。

72例患者中1例出现灌洗液吸收综合征，1例发生肾严重出血，10例发生低体温并苏醒延迟，经对症处理后患者安全返回病房，康复出院。

PCNL具有创伤小、定位准确、取石彻底、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，适用于较大直径或体外震波有困难的肾结石的取出。

术前准备所有择期手术患者术前均禁食和禁饮，血容量不足，入室后在麻醉诱导前可适当输注胶体液扩容，维持循环稳定。

在术中有2次改变首先取平卧截石位逆行输尿管插管，成功后改为俯卧位或侧卧位［3］，在改变时应注意维持血流动力学稳定，保护好所有的液体及监测通道。

肾严重出血是经皮肾镜手术最常见、最严重的并发症［4］。据报道其发生率为1．06％～5．13％［5］。术中肾严重出血给麻醉管理带来极大困难：（1）术中肾出血和灌洗液混合在一起，具体出血量难以确定；（2）术中止血困难，肾镜手术的出血，只能依靠血液自然凝固或肾造瘘管压迫止血［6］，甚至个别患者尚需高选择性肾动脉梗塞止血［7］，在灌洗液大量不断冲洗下，血液自然凝固的过程受到一定的影响；（3）患者处于俯卧位或侧卧位，对后续抢救工作带来很大影响。作者要求术前必须合血，术中严密监测心率、SpO2、有创血压和中心静脉压，必要时进行动脉血气分析，根据红细胞比容（Hct）和Hb决定是否输血和输血量。如循环仍不稳定，可与术者沟通改变手术方式，立即止血。本组中1例患者出现术中定位穿刺困难，反复穿刺因而损伤肾脏血管，出血剧烈，使用大量的灌洗液和较高的灌洗压，术中视野仍不清楚，有创血压逐渐下降至75／40mmHg，手术医生立即放置肾造瘘管后夹闭，经过使用止血药物、输血、补液等对症治疗后，患者苏醒后拔管送回ICU。

出现灌洗液吸收综合征灌洗液吸收综合征是指术中灌洗液大量外渗吸收，使心脏前负荷过重，出现以左心功能受损为主要特点的并发症，严重者可发生左心功能衰竭、急性肺水肿。PCNL中为保持视野清晰，需用大量的灌洗液和过高的灌洗压力，这可导致灌洗液的吸收，引起循环超负荷、电解质紊乱、稀释性凝血功能障碍等［8－9］。有研究发现PCNL中出现灌洗液吸收且吸收量在1300mL以上也没有出现灌洗液吸收综合征［10－11］，但发现灌洗液吸收的量与灌洗时间长短、灌洗液总量成正相关［12］。灌洗液吸收对器官代偿功能正常的患者短时间内不易引起血循环和血生化的剧烈变化，但手术时间过长、灌洗液用量增多、术中组织损伤加大等均可增加术中吸收液体过多、循环超负荷的危险性，出现代谢性酸中毒等并发症［13］。预防灌洗液吸收综合征的发生，应在围术期严密监测各项生命体征，特别是SpO2、气道压力和中心静脉压的监测，术中出现不明原因的SpO2持续下降和气道压力、中心静脉压升高应高度警惕急性肺水肿的发生。对于手术时间长且灌洗液总量大的病例，应查动脉血气及血电解质，了解有无低氧血症、酸中毒及低钠血症等并发症，根据中心静脉压，预防性给予呋塞米。本组中1例患者在手术进行480min时出现气道压进行性升高，达到40cmH2O，SpO2下降到90％，立即停止手术，将患者改为平卧位，发现患者腹部膨隆，听诊双肺水泡音，给予呋塞米20mg、地塞米松10mg，床旁超声检查示胸、腹腔积液。立即腹腔穿刺抽出淡红色液体3000mL，尿量增加了1500mL，患者症状缓解，带管送回ICU。术中灌洗液量达126000mL。

出现低体温并苏醒延迟出现低体温的原因是由于经常出现灌洗液浸湿手术单，如果室温偏低，就极易造成患者体温下降；低于体温的灌洗液大量、长时间地经过肾脏流出，也会将体内热量散发出来；全身麻醉时，在全身物和肌松药的作用下，抑制体温调节中枢，患者的体温更易随着外界因素的改变而改变。低体温下药物的代谢时间延长，伴随而来的是全身麻醉术后苏醒时间的延长。应对措施是对于手术患者持续监测鼻咽温度，并经常观察其四肢末梢的温度情况，调节室内适宜的温、湿度，保持室温在24～25℃［14］，相对湿度40％～60％，可以减少寒冷刺激和减少热量散失；术中穿刺部位粘贴皮肤保护贴，被单加用防水胶单保护以防止冲洗液弄湿被服［15］；给灌洗液加热至37℃可以防止体温降低和热量丢失，以上措施可以有效减少低体温和术后苏醒延迟的发生率。本组中10例患者术中平均最低体温为33．1℃，其中1例最低体温达32．2℃，10例患者均出现术后苏醒延迟，术后平均苏醒时间为59．3min，其中1例术后苏醒时间长达125min。平均手术时间为242．8min，平均灌洗液量为31945mL。