锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床探讨

[摘要] 目的 探讨锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法 采用锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折24例。结果 本组24例病例中,20例切口Ⅰ期愈合。获5～28个月随访,优良率83.3%。结论 锁定钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折效果满意,可以提供坚强固定,有利早期活动和功能锻炼,骨折愈合率高,并发症少。

[关键词] 胫骨平台骨折; 锁定钢板; 内固定

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-105-02

胫骨平台骨折是膝关节较为常见的关节内骨折,多由内外的直接暴力或轴向的压应力所致,高能量的损伤常导致胫骨平台的压缩、塌陷和劈裂,其致残率高,严重影响膝关节功能,故多采用手术治疗。我院自2007年6月～2009年10月共收治复杂胫骨平台骨折24例,进行锁定钢板内固定治疗,取得较满意的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例,其中男16例,女8例,年龄21～67岁,平均36.2岁。致伤原因:交通伤15例,坠落伤5例,其他伤4例。19例为闭合性骨折,5例为开放性骨折,均无血管、神经损伤。按Schatzker分类:Ⅱ型6例,Ⅳ型5例,V型6例,Ⅵ型7例。除Ⅵ型病例外其中合并有胫骨干上端骨折的有4例。合并损伤:合并侧副韧带损伤2例,合并交叉韧带损伤2例,合并半月板损伤5例。受伤至就诊时间2 h～7d。所有病例入院后均完成患膝及小腿的正侧位X线片,胫骨平台的CT扫描加三维重建,部分病例行MRI检查。

1.2 治疗方法

本组所有患者采用锁定钢板内固定治疗中,术前患肢石膏托或牵引制动、脱水、改善局部血液循环。5例开放性骨折伤口小,但软组织挫伤重,均早期清创闭合,未出现感染、皮肤坏死、骨外露及骨筋膜室综合征等情况。待皮肤软组织情况好转后手术。采用连续硬膜外麻醉,上止血带,取前外侧或前内侧小切口,7例采用了内外双切口,有3例考虑膝关节内有严重损伤的患者采用了膝前正中切口。打开膝关节后,清除关节内积血及碎骨片,屈膝关节仔细检查关节内的半月板,交叉韧带和侧副韧带是否有损伤,有损伤者固定完成后行修复缝合或非手术治疗。对严重的半月板损伤,修复困难应予以切除。骨折撬拨复位的方法是:被嵌压的关节面最好以整块的形式从下面抬起。复位时先用骨膜剥离子插入被压缩干骺端松质骨的深层,通过缓慢向上加压使骨块松动,再更换一宽的骨打入器,轻轻敲击使关节面顶起,稍过度复位。使胫骨平台关节面尽可能达到解剖复位,临时克氏针固定。C型臂X线机透视关节面复位满意后,取自体髂骨植骨填塞、压实,对老年人可使用同种异体骨。再紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板,经螺钉孔置入细克氏针临时固定,钢板上缘距胫骨平台关节面约0.2cm。透视确定位置满意后根据骨折程度予以1～3枚松质骨拉力螺钉固定,螺钉长度要合适。采用锁定加压钢板瞄准器确定螺孔的位置,在皮肤上做小切口,钻孔,拧入长度合适的锁定螺钉。其中3例我们在对侧同时采用了L型支撑钢板固定。术毕放置负压引流管,缝合伤口后加压包扎,术后抬高患肢.内固定稳定骨折复位良好者术后1 d即可行股四头肌收缩练习,同时应用CPM机进行膝关节功能锻炼。术后2周拆线,之后主动锻炼膝关节,10～12周逐渐扶拐部分负重,3个月后根据骨折愈合情况逐渐负重及步态训练,恢复行走。对严重粉碎性骨折患者,同时合并侧副韧带损伤及交叉韧带损伤,予以石膏托固定3～4周后,再行CPM机锻炼,扶双拐不负重下地,3～4个月后逐渐负重。

2 结果

本组24例病例中,20例切口Ⅰ期愈合,2例皮缘坏死感染,经扩创转移皮瓣后愈合。2例局部螺钉尾外露无感染。本组获5～28个月随访(平均14个月)。按Rasmussen标准评分:优13例,良7例,可2例,差2例,优良率83.3%。其中膝关节功能差的2例骨折粉碎移位严重且切口感染无法早期功能锻炼所致。

3 讨论

胫骨平台骨折约占全身骨折的4%。复杂胫骨平台骨折在这里我们指虽为单髁骨折但移位塌陷严重,或同时伴有胫骨上段骨折;再就是累及双侧平台,伴有骨干或干骺端的粉碎性骨折。这类骨折多由高能量创伤引起,除了可表现为关节面嵌插、塌陷,骨折端粉碎外,同时还伴有邻近韧带、半月板、血管、腓总神经等损伤,或膝关节脱位。保守治疗易导致关节僵直、创伤性关节炎的发生,因此在条件允许的情况下均应积极采取切开复位内固定。

首先是手术时机的选择上,一般的胫骨平台骨折患者局部软组织损伤较严重,短时间内大量出血又可导致局部软组织血供匮乏,抗感染能力减弱。因此,把握此类患者的手术时机十分重要,开放性骨折、同时伴有血管损伤的患者需行急诊手术。其他患者应在局部软组织血供重建基本完成及手术野皮肤条件恢复良好后方能进行手术。在这组统计的比较复杂的胫骨平台骨折病例我们均未作急诊手术,而是作了适当延迟。可以有更充分的准备及把握手术的成功,降低风险。一般为伤后7～14d。术前对力线好的给予长腿超膝关节石膏托固定。对位对线差的行跟骨牵引,患肢抬高,并应用消肿药物减轻肢体肿胀。影像学检查除常规正侧位X线摄影(有时需双侧同时摄影)外,还应行CT平扫与三维重建,有条件最好加行MRI检查,有助于准确了解骨折块的数量、移位及塌陷程度。

在手术方式选择上,胫骨近端锁定钢板其特点是钢板近端薄,不需要塑形,也不需要和骨皮质接触,骨折端不需过多暴露,骨折端的血供得到了很好的保护。锁定钢板螺钉具有内支架的结构,具有角度稳定性,可获得对关节面的支撑和整体的稳定。且螺钉可通过外置的导向器经皮拧入锁定,不易拔出,很少发生内固定失败。正因其特殊的解剖特点、使复杂的骨折变得相对简单,同时解剖复位加压固定,有利于手术后早期的功能锻炼。

总之,胫骨平台是海绵状松质骨,承受的压力应力非常大,治疗的关键是关节面的精确复位、保持关节稳定、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。锁定钢板内固定为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定,有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变,术后并发症少,关节功能恢复满意。

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(收稿日期:2010-03-09)