58例老年胆石症的诊治体会

【摘要】 目的：探讨老年人胆石症伴感染的外科手术治疗经验。方法：回顾性分析1999年1月-2014年12月笔者所在医院接受手术治疗的58例老年胆石症患者的临床资料，总结治疗效果。结果：手术治疗58例老年胆石症急性发作患者，治愈53例（治愈率91.38%），放弃治疗3例，死亡2例（病死率3.45%）。其中开腹胆囊切除10例，开腹胆囊切除加胆总管探查取石T管引流15例，肝叶切除、胆囊切除加胆总管切开取石、胆管Roux-en-Y空肠吻合5例，电视腹腔镜胆囊切除10例，电视腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石T管引流12例，有胆道手术史的6例患者开腹行胆总管切开取石、T管引流。结论：掌握手术适应证和手术时机，重视围手术期处理，处理合并症和基础疾病，采用有效而简单的手术方式和腹腔镜手术，治疗高龄胆石症也同样能取得满意的疗效。

【关键词】 老年胆石症； 外科手术

中图分类号 R575.62 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）30-0121-02

【Abstract】 Objective：To investigate the experience in the surgical treatment of the elderly cholelithiasis with infection.Method：58 cases of surgical patients were retrospectively analyzed.Result：58 cases elderly cholelithiasis with acute attack underwent the surgical treatment， 53 cases cured（the cure rate was 91.38%），3 cases gave up，and 2 cases died（the mortality was 3.45%）.10 cases underwent open cholecystectomy， 15 cases underwent open cholecystectomy and choledocholithotomy T-tube drainage， 5 cases underwent open cholecystectomy and choledocholithotomy T-tube drainage and lobectomy of liver and Roux en Y hepaticojejunostomy，10 cases underwent laparoscopic cholecystectomy， 12 cases underwent laparoscope in combining with choledochoscope to cholecystectomy ，and choledocholithotomy T-tube drainage ， 6 cases of patients with a history of biliary tract operation underwent open choledocholithotomy T-tube drainage.Conclusion：Master the operation indications and surgical timing， pay attention to perioperative management，dealing with complications and basic diseases， using effective simple surgical options and laparoscopic surgery，in the treatment of elderly cholelithiasis can also obtain satisfactory curative effect.

【Key words】 Elderly cholelithiasis； Surgery

First-author’s address：The People’s Hospital of Gucheng， Gucheng 441700，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.062

近年来，随着人们生活水平和医疗诊断水平的提高，胆石症的患者不断增多，同时人口老龄化的趋势加重，老年胆石症患者也逐年增加，以肥胖且妊娠多次的妇女为主[1]。胆石症也是一种常见疾病，这种疾病随着年龄的增长，其发病率也会逐渐增高，男性发病率低于女性，且症状隐匿、模糊和不典型，易误诊与漏诊，同时因重要脏器功能减退和代偿能力降低，对感染的应激性和抵抗力下降，易合并感染，发展成重症胆管炎而导致死亡[2]。回顾性分析1999年1月-2014年12月笔者所在医院接受手术治疗的58例老年胆石症患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析1999年1月-2014年12月笔者所在医院接受手术治疗的58例老年胆石症患者的临床资料。58例患者中男25例，女33例；年龄60～85岁，平均69.4岁；临床表现为腹痛58例（100%），发热40例（69.0%），黄疸45例（77.6%），中毒性休克4例（6.9%）；有1～3次胆道手术史6例（10.3%）；并存慢性内科疾病25例（43.1%），依次为冠心病、高血压、慢支肺气肿、肝硬化、糖尿病及肾功能减退等。

1.2 治疗方法

依病情的轻重缓急，患者入院后予补液和治疗并发症、纠正代谢性酸中毒。出现重症胆管炎时，及时快速输液扩容、抗休克。全部患者入院后均使用替硝唑联合第三代头孢菌素静脉滴注，术后持续使用到体温正常或血常规正常。

1.3 手术方式

其中开腹胆囊切除10例，开腹胆囊切除加胆总管探查取石T管引流15例，肝叶切除、胆囊切除加胆总管切开取石、胆管Roux-en-Y空肠吻合5例，电视腹腔镜胆囊切除10例，电视腹腔镜联合胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石T管引流12例。有胆道手术史的6例患者开腹行胆总管切开取石、T管引流。58例患者中，术中和术后运用胆道镜取石24例。

2 结果

治愈53例（治愈率91.38%），放弃治疗3例，死亡2例（病死率3.45%）。死亡原因：2例均死于中毒性休克和多器官功能衰竭，患者住院时间3～26 d。

3 讨论

老年胆石症患者急诊发病率高，病情变化快、易恶化，发展成急性重症胆管炎时预后差，故提倡积极的手术治疗。

3.1 发病特点

老年人因其生理机能和病理变化的特殊性，胆石症的临床表现往往轻于实际病理变化和术中所见。老年人的器官功能下降，对痛觉反应迟钝，早期症状与病情不符，易导致中毒性休克和脏器功能衰竭。老年人多合并其他疾病且常常掩盖原发疾病，从而贻误诊断和治疗，如本组20例患者曾误诊为胃病等，占34.5%。此外，高龄患者由于脏器功能减退，常夹杂多种脏器疾病，病程长，病情复杂，最为常见的是心脑血管疾病、糖尿病等，需特别重视围手术期处理，恰当处理上述基础疾病，能增强患者围手术期的安全。

3.2 手术时机及术式选择

传统的观点认为高龄伴有心、脑、肝、肾病变者采取保守治疗，无内科合并症的高龄胆管疾病一旦确诊尽早手术，合理选择术式可直接影响疗效和预后。老年人胆结石伴发急性胆道感染尽早手术，力争在出现低血压、休克前实施，保守治疗观察时间不宜超过24 h。许多作者均强调，择期手术的死亡率明显低于急诊手术，高龄不是手术的禁忌，并发症才是导致患者死亡的原因，因年龄关系等到出现了并发症时才手术是不恰当的。手术原则是简捷、有效，去除或引流病灶，解除胆道梗阻，阻止胆血症和休克的发展，挽救生命，同时尽可能提高生活质量。术式的选择应视患者全身情况、局部解剖及病理改变而定。对全身情况允许，胆囊和胆管解剖清楚的，可行胆囊切除术；对胆道结石感染患者胆总管探查取石引流是必需的。何平力等[3]主张腹腔镜胆道镜一期治疗胆囊结石并胆总管继发结石，效果良好。骆建美[4]提出腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值。胆肠内引流则适合于有多次手术史、胆道扩张显著及伴有胆总管辖端狭窄者，应严格掌握适应证。胆管Roux-en-Y空肠吻合是有效的内引流术式，多见于肝胆管多发性结石，本组5例采用该术式，无并发症。腹腔镜胆囊切除术、胆道探查取石，创伤小，恢复快，但是高龄患者基础疾病多，手术风险大，围手术期处理至关重要。

3.3 围手术期处理

对老年患者来说，全身脏器的储备能力下降，对麻醉和手术的耐受力差，因此术前应做全面详尽的检查，以便选择合适的术式和麻醉方法。术中进行心电监护，避免缺氧和循环负荷过量。合适的引流可减少膈下感染。术后加强生命体征监测，加强营养支持治疗，有助于促进健康和减少并发症。同时，应注意老年人的代谢特点，延迟伤口拆线和T管拔除时间，以防切口裂开和胆漏的发生。

参考文献

[1]张熠.胆囊结石的不同手术方法的治疗体会[J].中外医学研究，2012，10（12）：129.

[2]王亚红.腹腔镜胆囊手术60例围手术期护理[J].中国现代药物应用，2012，6（3）：105-106.

[3]何平力，张瑛.腹腔镜胆道镜一期治疗胆囊结石并胆总管继发结石[J].中外医学研究，2014，12（12）：43-44.

[4]骆建美.腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值[J].中国医学创新，2014，11（14）：47-49.

（收稿日期：2015-06-06） （编辑：张爽）