全髋关节置换后股骨假体周围骨折治疗进展

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)06-0109-01

随着越来越多的病人接受全髋关节置换手术和髋关节翻修手术,以及人寿命的延长,发现假体周围骨折的发生率已超过脱位和感染,成为继松动之后的第二大病因,因此类骨折的多发生于老年人,且又有假体的存在致使骨折处理的难度增大。现就髋关节假体周围骨折的治疗综述如下。

1 原因

行人工髋关节置换术患者很多在术前存在骨质疏松现象,局部因素包括股骨干陈旧性骨折、既往有股骨近端截骨矫形手术病史、先天性股骨发育异常,以及假体置换术后发生的骨溶解、骨吸收现象、局部骨质缺损、假体周围感染等。

2 分型

临床上PFFs有很多分型方法,但Masri和Duncan提出的Vancouver分型,目前已得到广泛接受。Vancouver分型:A型骨折位于假体近端,又分为大小转子骨折(AG型、AL型);B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端,BI型假体稳定,无明显骨量丢失,B2型假体松动,但无明显骨量丢失,B3型假体松动并有严重的骨量丢失;C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。

3 治疗方案的选择

3.1 保守治疗:用支具或牵引的保守方法治疗PFFs在20世纪80年代非常盛行,然而这些方法常伴有很高的并发症。因此,在患者身体情况允许的条件下,建议对大多数患者进行手术治疗,以减少长期卧床可能导致的一系列并发症。但是对于稳定的A型骨折以及自身条件不能耐受手术的患者,保守治疗也是一种较好的选择。

3.2 捆扎带环扎:主要适用于A型骨折和B1型骨折中螺旋形骨折或长斜形骨折,捆绑带较钢丝与骨接触面大,并可自行收紧,多处多段使用固定更为可靠。

3.3 钢板钢缆系统:应用钢板钢缆系统的可取之处在于其远端用双侧皮制裁骨螺钉固定,近端假体周围用钢缆固定,既不对骨水泥套造成损害,也不要求局部骨质量及容纳螺钉的空间,而且可与异体皮质骨结合使用,近端钢缆穿过钢板并有专项工具紧缩,固定可靠,且不会滑动。

3.4 锁定钢板系统:锁定钢板系统在设计上由锁定的钢板螺钉提供稳定性,增加了疏松性骨质的固定稳定性,而且可避免对骨膜的压迫,有利于骨折的早期愈合,目前常用的有LCP和Liss,主要用于B1、C型骨折。

3.5 形状记忆环抱器:形状记忆环抱器的横截面上环抱臂超过半圆的部分更多的向内弯曲,有利于牢固把持对侧的骨皮质,使每个环抱平面均达到多点固定,从而保证了骨折部的长期稳定。具有弹性模量低,应力遮挡小,有利于骨痂的生长;对髓腔和骨膜血供干扰小;持续收缩固定可靠,消除断端间剪力和扭转力等优点。眭述平等对9例假体周围骨折进行分析,B1型骨折6例行单纯形状记忆环抱器,B2型骨折3例行假体翻修加形状记忆环抱器,平均随访17.6个月,平均骨折愈合4.5个月,除1例翻修术结合环抱器固定有屈髋受限外(45°),其余髋关节屈曲度在(85°～95°)。

3.6 同种异体皮质骨板:同种异体皮质骨板能迅速增加骨质片骨量,且其弹性模量与宿主骨相似,避免了应力遮挡;含有促进骨折愈合的生长因子,免疫反应较小,能促进骨折愈合,在术中根据患病股骨的形态切割、打磨使其贴合更紧密等优点,但是其强度较小,且有研究表明异体皮质骨板植入后4～6个月其强度降低,如此时骨折仍没有愈合,则手术失败的可能性较大,因此临床上常将同种异体皮质骨与内固定器或假体联合使用用于B型或C型骨折,用于C型骨折主要预防二期骨不连、钢板松动或断裂。

3.7 翻修术:适用于假体松动的B2、B3型骨折及小转子AL型骨折,小转子AL型骨折较少见,如果骨折块较大且涉及股骨距的大部分,导致假体内侧支撑的丧失而使假体的性丢失,则应行翻修术。

4 预防

在围手术期应注意纠正患者全身情况,治疗骨质疏松。对于不同的股骨情况选用合适的假体。由于非骨水泥固定时股骨假体周围发生骨折的可能性大,因此对于局部骨量下降的患者,可选用骨水泥固定型假体。术中操作应小心,忌用暴力,在脱出股骨头、安放假体、复位以及术后搬运等过程中应谨慎防止损伤。扩髓时应尽量沿大转子进行中心性扩髓,避免过分扩髓或穿孔的发生。对于术后高危人群应定期行放射学随访,发现股骨假体松动、假体柄远端过于外展的患者,可及时进行翻修手术,以预防骨折的发生。

作者单位:431800 湖北省京山县妇幼保健院