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【中图分类号】R735 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0603-01
1 解剖
直肠全长 12-15cm，后壁几乎全在腹膜外，直肠上1/3前面及两侧有腹膜遮盖，中1/3仅在前面有腹膜覆盖，然后反折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。腹膜反折平面离口约7―8cm，直肠下1/3则完全在腹膜外。
2 解剖
直肠有固有筋膜鞘包裹，两层间有疏松结缔组织，腹膜反折以下的直肠在前方也有一层盆筋膜遮盖，将直肠和前列腺、精囊、输精管或阴道分开。
直肠侧韧带：两侧腹膜反折之下肛提肌之上。
肛提肌：扁而薄随意肌，组成骨盆腔的底部。
直肠尿道肌，起自肛管直肠交接处附近的直肠前壁纵肌，止于泌尿生殖膈后缘的尿道膜部附近，位于耻骨直肠肌“U”形肌肉环两支侧缘面。
3 适应症
一般恶性的癌，其下缘在腹膜反折面以下或离口在8cm以内。
高度恶性癌，其下缘离口至少在9cm以内者。
早期癌，其下缘离5cm以内者。
4 手术范围
大部分乙状结肠、全部直肠及系膜和淋巴结。其肠系膜下血管根部的淋巴结、以及盆腔底部的腹膜、直肠侧韧带、肛提肌、肛管、周围皮肤、肛管括约肌和坐骨直肠窝的淋巴结。
5 麻醉方式及
全麻
膀胱截石位，骶骨下垫以海绵垫，抬高。
最好在病人清醒的时候摆，已知其舒适度。
6 手术物品准备
剖腹包 手术衣 全套器械 直肠布类
一次性物品 1# 4# 7# 线 22#保护器 皮肤保护膜 吸引器 两个电刀头（长短各一）引流管 引流袋 凡士林纱条 不粘贴 输血器 套管针 三通 导尿包 1#薇乔
腿架
7 消毒及铺单
部，两侧至大腿内1/2―1/3
铺单
7.1中单两块（铺好保护膜）置于病人臀部（巡回护士协助略抬高病人骶尾部）
7.2 常规铺腹部切口 ，用治疗巾覆盖会
7.3 留置导尿管，中单环绕病人腿部
7.4 铺剖腹单，将器械台的中单与腿部相连
8 手术步骤
8.1 腹部切口
8.1.1常规开腹
8.1.2腹腔探查：检查肝脏、盆腔及邻近器官的淋巴结是否有转移
8.1.3游离乙状结肠：以盐水纱垫将小肠推向上方，显露盆腔结肠，用三叶拉钩牵向上腹部。剪刀剪开乙状结肠左侧腹膜，将乙状结肠系膜从后腹膜游离，显露腹膜后组织（髂血管、输尿管、直肠上）再分离，切除左髂总动、静脉前的脂肪淋巴结组织（用长剪刀、胸分）。同法分离右侧。
8.1.4游离直肠后侧：分离切开乙状结肠系膜（肠系膜下血管用4#线结扎，动脉结扎两次）。用电刀或长剪刀分离直肠后壁，将乙状结肠及系膜向前提起，切断结扎直肠后与骶骨间纤维索带。将直肠从骶前凹分离至直肠侧韧带，剪开直肠与尾骨间筋膜。
8.1.5分离直肠前壁，使之与膀胱、输尿管、精囊前列腺后壁分离（女性将直肠与阴道分离）
8.1.6切断直肠侧韧带，先断右侧再断左侧，直肠下动脉同时结扎在内（用7#线）
8.1.7切断乙状结肠：近端预定作结肠造口处选择切断点，由切断点至肠系膜下动脉根部结扎切断。用扣克钳夹住近端备造口，远端用7#线缝扎，再用手套包扎送入髂前凹内
8.1.8腹壁结肠造瘘口：在左下腹髂前上棘与脐联线中点作造瘘口，切除一块皮肤，切开腹膜将肠管拉出，用小圆针1#线逐层缝合（将突出腹壁外的肠管外侧围一凡士林纱条）
8.2 会切口（任何物品不可与腹部切口通用）
8.2.1重新消毒，用7#线缝合闭锁。
8.2.2环绕作梭形切口，切开周围的脂肪和筋膜，用拉钩显露肛提肌，切断。向前牵拉肛管，切开骶前筋膜，切断左右侧耻骨尾骨肌，切断肛管直肠前方的纤维肌束，肛管直肠可移去
8.2.3大量温盐水冲洗，止血。骶前放置引流管，清点物品，逐层关闭会切口
8.3将盆腔底部游离腹膜在中线缝合、重建盆腔底部。清点物品，逐层关闭切口
9 注意事项
摆放时腿架不要过高，一定要固定牢靠，以免造成关节脱臼
腹部切口与会切口的一切物品要严格分开
在关闭盆腔腹膜时要清点物品