5%碳酸氢钠对单肺通气患者血气的影响

【摘 要】目的：研究5 % 碳酸氢钠（NaHCO3）对OLV患者血气的影响。方法：择期ASA Ⅰ或Ⅱ级开胸手术患者60例，随机等分三组。Ⅰ组：空白对照；实验Ⅱ组：5 % NaHCO3 30 ml；实验Ⅲ组：5 % NaHCO3 60 ml。三组均采用静吸复合麻醉，诱导静注芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg，维持吸入1～2 %异氟烷、连续输注瑞芬太尼0.1～0.25μg/（kg・min）、间断应用维库溴铵0.02～0.03 mg/kg。连续监测BP、HR、SpO2和PETCO2。在麻醉前基础值（T0）、麻醉诱导后双肺通气时（T1）、单肺通气30 min时（T2）、手术完毕前双肺通气时（T3）采外周动脉血1 ml进行血气分析。结果：三组患者的BP、HR、SpO2、PaO2和PaCO2等组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。pH值、BE值、SaO2实验组与对照组组间比较差异有统计学意义（P

【关键词】碳酸氢钠；单肺通气；血气

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0090-01

单肺通气（OLV）时流经无通气肺的血液没有得到氧合便回到左心，造成的肺通气/血流（V/Q）比值失调、静脉血掺杂、肺内分流（Qs/Qt）增加，动脉血PaCO2升高，动脉血PaO2降低，所以呼酸倾向和代酸倾向不可避免[1]。碳酸氢钠（NaHCO3）注射液多用于严重的酸碱失衡和心肺复苏患者中[2]，在开胸患者OLV麻醉中应用未见报道。因此本研究拟评价5 % NaHCO3对OLV开胸患者术中血气的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 择期OLV开胸侧卧位手术患者60例，男32例，女28例，年龄：20～60岁，体重：55～80 kg。ASAⅠ或Ⅱ级。无严重心血管病史，Hb≥100 g/L、PH值≤7.45，非重度阻塞性或限制性通气功能障碍。其中单纯肺叶切除或全肺切除术43例，纵隔肿物切除术11例，食管癌根治术6例。随机分成三组。Ⅰ组：空白对照（n=20）；Ⅱ组：5 % NaHCO3 30 ml（n=20）；Ⅲ组：5 % NaHCO3 60 ml（n=20）。

1.2 麻醉诱导与维持 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪达唑仑3 mg，入手术室后开放静脉常规输液。三组均采用静吸复合全麻，麻醉诱导静注芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀胆碱1.5 mg/kg后气管插管，维持吸入1～2 %异氟烷、连续输注瑞芬太尼0.1～0.25μg/（kg・min）、间断静注维库溴铵0.02～0.03 mg/kg。OLV后应用5 % NaHCO3（天津药液焦作有限公司生产，Ⅱ组：1 ml/min，总量为30 ml；Ⅲ组：2 ml/min，总量为60 ml）。三组均用德国产Drager Medical麻醉机控制呼吸，频率（RR）12～18次/min，潮气量（VT）8～10 ml/kg，吸呼比（I：E）1：1.5或2。根据呼气末二氧化碳分压（PETCO2、在35～45 mmHg之间）调节呼吸参数。根据麻醉深度指数（CSI在38～60之间）及生命体征调节吸入和静脉用量。

1.3 监测及测定方法 患者开胸侧上肢行桡动脉穿刺肝素帽留置，另一侧上肢监测血压，麻醉前10 min为基础值（T0）。用深圳迈瑞公司MINDRAY PM-9000型监护仪连续监测BP、MAP、HR、SpO2、ECG；用深圳科瑞康公司UP-8000A麻醉深度监护仪连续监测CSI；用美国Datex-Ohmeda 呼吸气体监测仪连续监测PETCO2。分别在T0、麻醉诱导后双肺通气时（T1）、单肺通气30 min时（T2）、手术完毕前双肺通气时（T3）采桡动脉血1 ml进行血气分析（美国NOVA血气分析仪）。随访观察：术后烦躁，恶心呕吐等情况。

1.4 统计处理 用SPSS12.0统计分析，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用方差分析；计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况比较 三组年龄、性别、体重组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 生命体征变化情况比较 三组生命体征（BP、HR、SpO2）组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 血气变化情况比较 三组PaO2和PaCO2等组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。pH值、BE值、SaO2实验组与对照组组间比较差异有统计学意义（P

2.4 麻醉并发症 三组均无术中知晓和苏醒延迟，但均有苏醒期轻微燥动患者Ⅰ组2例、Ⅱ组2例、Ⅲ组1例，拔除气管导管后应用曲马多50～100 mg缓解。术后恶心呕吐患者Ⅰ组3例、Ⅱ组1例、Ⅲ组1。

3 讨论

OLV时流经无通气肺的血液没有得到氧合便回到左心，造成V/Q比值失调、Qs/Qt增加，静脉血掺杂、PaO2降低。虽然低氧性肺血管收缩（HPV）可使非通气肺血流减少并转向通气肺，减少了Qs/Qt，但仍有约9 %～27 %的患者可发生显著低氧血症[3]。所以如何降低Qs/Qt、提高氧合是OLV中需要解决的关键问题。

正是由于OLV时流经无通气肺的血液没有得到氧合便回到左心，造成的V/Q比值失调、Qs/Qt增加，静脉血掺杂、动脉血PaCO2升高，所以呼酸倾向不可避免；PaO2降低，组织供氧不足，无氧酵解增加，代酸倾向亦不可避免。短时间OLV肾不能对呼酸进行代偿，机械通气下肺也不能对代酸进行很好代偿，混合型呼酸、代酸倾向最终导致血液pH值降低[4]。许多研究OLV者通过临床观察，了解到OLV期间患者血液pH值下降，但均未采取行之有效的措施进行纠正[5]。 NaHCO3注射液多用于严重的酸碱失衡和心肺复苏患者中，在开胸患者OLV麻醉中应用未见报道。本研究结果表明：三组一般情况无差别的条件下，5 %NaHCO3并不影响患者麻醉中的血压与心率， 5 %NaHCO3能使OLV下开胸手术患者血液pH值下降减小，使患者血液氧离曲线右移减少；患者BE值下降幅度小，利于机体各器官维持正常生理功能；患者SaO2较高，便于血液携带更多O2供组织利用；三组患者PaCO2均升高，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），从理论上讲应用5 %NaHCO3 60 ml后，最多可产生400 ml的CO2（2NaHCO3= Na2CO3+H2O+CO2），但与正常成人生理条件下30 min产生的CO26000 ml相比约为1/15，可能不会加重OLV下CO2排除障碍的程度[6]。

综上所述，OLV下开胸手术患者应用60 ml 5 %NaHCO3：血液pH值下降幅度小，氧离曲线偏移减少；患者BE值下降幅度小，利于机体各器官维持正常生理功能；患者SaO2较高，便于血液携带更多O2供组织利用；应用NaHCO3后并不会影响CO2排除的程度。

参考文献：

[1] Yokota K， Sari A. Increased total positive end-expiratory pressure does notimprove hypoxemia during one-lung ventilation.Anesthesiology， 2005， 97（2）： 523

[2] 董长江. 碳酸氢钠在心肺复苏中的应用. 延边医科大学学报， 2004， 27（3）： 224

[3] Fujiwara M， Abe K， Mashimo T. The effect of positive end-expiratory pressure and continuous positive airway pressure on the oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation with propofol anesthesia. J Clin Anesth，2004， 13（7）： 473

[4] Jeffrey A，Kurtz I. Metabolic acidosis of CKD diagnosis clinical characterstics and treatment. American of Kindney Diseases，2005，45（6）：978

[5] 盛卓人， 李春如. 胸科手术的麻醉. 见： 盛卓人 主编.实用临床麻醉学. 3版. 沈阳： 辽宁科学技术出版社， 1999： 478