DR平片与多层螺旋CT三维重建(VRT)诊断肋骨外伤骨折

外伤所致的肋骨骨折非常多见，影像学检查多以X线正斜位平片、多层螺旋CT三维重建（VRT）为主要检查手段，多数肋骨骨折均能作出明确的诊断；但是一些“隐匿性”骨折给影像学诊断造成很大困难，往往产生较多的医疗纠纷。因此，准确诊断肋骨骨折的部位及数量对提高医疗诊治水平，避免医疗纠纷具有重要意义。胸部DR平片是诊断肋骨骨折最常用、简单、较经济及空间分辨率高的检查方法。但由于肋骨的特殊解剖特点，某些细微骨折及特殊部位的骨折难以显示而致漏诊。多层螺旋CT具有快速连续扫描、容积性数据采集的特点，其三维重建（VRT）图像直观、逼真，结合CT 横断面扫描图像能够更加准确细致地观察到肋骨骨折情况，如骨折线的位置、数量，骨折断端的错位情况及骨痂影，肋骨骨折的诊断正确率因而也得到了很大的提高。日常工作中，由于肋骨骨折的特殊性漏诊时有发生。

为了最大限度的减少漏诊服务患者，预防医疗纠纷，作者对本院2013年1月至2013年12月行DR平片检查及64层螺旋CT（VRT）检查确定的骨折患者30例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2013年1月至2013年12月行DR平片检查及64层螺旋CT（VRT）确诊肋骨骨折的患者30例，男18例，女12例，年龄18-82岁，均有胸部外伤史。

1.2 方法 全部病例均先行肋骨DR摄片检查，应用西门子Aristos VX plus照相机常规摄取肋骨正斜位片，应用设备自带的钻石窗自动调节技术参数获得肋骨图像。其后使用西门子64层螺旋CT行容积扫描，扫描范围从锁骨上缘至髂骨翼上缘水平（部分扫描范围根据临床诊断要求） ，扫描完成后，对原始数据进行层厚1.0mm无间隔的重建，应用VRT技术重建三维图像，并应用切割技术，得到全肋骨VRT成像图像，结合临床要求，任意调整角度，使图像显示最佳效果。

2 结果

30例病例中，经临床及影像证实共计60处骨折。DR平片诊断肋骨骨折24例45处，确诊阳性率为75%；可疑骨折3例5处；1例不能肯定为陈旧性骨折；5例肋骨骨折漏诊，（3例漏诊为单发性肋骨骨折），漏诊占病例总数的17%。64层螺旋CT VRT诊断肋骨骨折30例58处，确诊阳性率97%；（有2处骨折漏诊，为1月后复查发现骨痂形成而发现）本组病例中多发性肋骨骨折占多数，其中最多达9处。DR未发现的肋骨骨折共计15处，假阴性率25%，主要为膈下肋骨2处，第1、2肋骨各1处，肋骨弓部2处，后肋2处，前肋3处，腋段肋骨4处。此外，经64层螺旋CT检查尚发现颈椎及胸椎骨折3处，肺挫伤多例。

3 讨论

3.1 胸部外伤是临床常见急诊，而肋骨骨折是胸部外伤中最常见的损伤，仅仅通过DR平片检查极易导致漏诊，有数据表明DR平片检查膈上肋骨骨折误诊率达20.5% ，膈下肋骨误诊率达33.3%。多层螺旋CT的问世与普及以及VRT 技术被应用于临床，为肋骨骨折的诊断提供了一种新的客观检查手段，多层螺旋CT的VRT 技术出现极大地减少了肋骨骨折的假阳性及假阴性率，为临床正确诊断提供了有力的证据。

3.2 DR平片是诊断肋骨骨折传统的有效方法，也是基本手段。肋骨骨折在DR片上容易定位，对于明显的肋骨骨折诊断较明确，对于显示骨小梁骨折具有一定优势，但对于某些特殊部位骨折（如膈下、心后、腋中线等），由于其与胸腔脏器及肋骨自身重叠，容易漏诊，对于多发且复杂的肋骨骨折发现率较低，对肋软骨骨折则不能显示，另外部分复杂多部位骨折患者，不能配合检查，导致诊断困难。多层螺旋CT的薄层VRT对于显示是否有骨折及骨折的类型准确性高，对于显示细小骨折DR平片优于VRT，但不容易定位，应用VRT 图像，可很好地确定部位，进一步提高影像诊断准确性，以利临床更好地处理病情，免去许多医疗纠纷。

3.3 VRT 在诊断陈旧性肋骨骨折方面明显优于DR平片，能较准确地诊断肋骨陈旧性骨折，免去患者纷争。多层螺旋CT肋骨VRT技术，在不增加X线扫描计量，不增加扫描时间的前提下，能够客观、立体、清晰、多角度地显示全肋骨的解剖结构和细微的损伤，为临床提供更多有价值的信息，对临床诊断和治疗提供了很大的帮助，具有很大的优越性和临床应用价值。在轴位扫描完成后，可进行薄层、多角度、任意平面成像，避免了X 线检查中过多搬动患者拍摄侧位、斜位等可能引起的危险性，非常适用于严重的外伤患者。此外，VRT还可广泛应用于骨骼系统，如颅面骨、骨盆和脊柱等解剖结构较复杂的部位，其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于病灶的定位

3.4 多层螺旋CT三维重建（VRT）的应用使肋骨骨折的诊断有了很大的进步。但是由于肋骨的特殊解剖特点，某些细微骨折及隐匿性骨折难以显示而致漏诊。结合实际工作，我们总结了以下三点，尽最大努力避免漏诊的发生，减少医疗纠纷。（1）临床层面：临床医生要认真、细致的体检，申请单上注明重点观察的部位便于影像技师重点投照。如果条件允许，建议摄取DR平片和多层螺旋CT三维重建（VRT）同时观察，互有补充，减少漏诊。（2）技师层面：DR拍片常规摄取两侧肋骨正位片便于双侧对比观察，斜位片由切线位取代，按临床医师指出的重点切线位投照。CT检查以多层螺旋CT三维重建（VRT）为主，重点部位1mm以下薄层轴位详细观察。（3）报告医师要认真、仔细阅片，不放过任何可疑征象，如有不能肯定是否异常时请提示“可疑或不排除骨折，建议1周后复查”。如果阅片没有发现异常，可在诊断报告注明“必要时请复诊，除外隐匿性骨折”字样，避免医疗纠纷。