食管静脉曲张早期再出血对肝硬化患者的风险评估

摘要：目的：分析评估肝硬化食管静脉曲张破裂住院患者早期再出血风险因素，为临床诊治与应用提供参考依据。方法：收集整理2012.06.01～2015.05.31期间我院住院部科收治的肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血患者150例病案资料，对符合要求的患者收集其入院时的实验室检查结果：平均动脉压、心率、白蛋白、血小板计数、红细胞压积等。建立Logistic回归模型分析并进行统计学处理确定影响肝硬化并食管静脉曲张患者发生破裂出血的独立危险因素。结果： 平均动脉压是肝硬化食管静脉曲张破裂早期再出血的危险因素（ ），OR为1.135（95%CI为1.017～1.267），表明随着其水平增加，药物治疗后早期再出血的可能性增加；其他因素影响无统计学意义（ ） 。结论：肝硬化食管静脉曲张破裂患者平均动脉压为早期再出血独立危险因素，在监测时应引起重视。

关键词：食管静脉曲张；肝硬化；危险因素；早期再出血

食管静脉曲张是肝硬化失代偿期的常见并发症， 常可并发出血加重病情或直接导致死亡。肝硬化食管静脉曲张破裂出血（esophageal varicesbleeding， EVB）具有发病突然、出血量大、止血难度大、病死率高等特点[1]。肝硬化食管静脉曲张破裂住院患者早期再出血（early cirrhsis esophageal varices rebleeding，ECEVR）有三分之一；患者可能在72h至6周以内随体质量的增加、血容量的恢复、血压升高、白蛋白及血红蛋白的水平上升等，容易出现早期再出血；再出血进一步加重肝硬化失代偿，如凝血机制障碍、肝性脑病、腹腔积液等。

因此，如何对肝硬化患者食管曲张静脉早期再次出血的风险进行客观、准确的预测显得非常重要。临床常用的Child-Pugh肝功能分级、终末期肝病模型MELD评估和Rockall评分系统用于肝硬化患者食管曲张静脉早期再次出血的评估均有不足之处。因此笔者建立Logistic回归模型进行客观评估，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集整理2012.06.01～2015.05.31期间我院住院部科收治的肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血（esophageal varices hemorrhage，EVH）患者150例病案资料；其中男97例，女53例，年龄36～82岁，平均（56.3±11.5）岁。参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的肝硬化诊断标准[2]，胃镜检查为食管静脉曲张破裂出血的诊断依据。早期再出血诊断：出血控制后72h至6周再次有活动性出血的表现（呕血或便血）。活动性出血控制标准：生命体征正常、血红蛋白稳定、无呕血及黑便维持72h。

1.2方法

采用回顾性调查方法，查阅上述150例肝硬化食管静脉曲张破裂出血（esophageal varices hemorrhage，EVH）患者的病案资料，对资料完整者依上述诊断标准进一步核实诊断。根据入院后经各种治疗措施出血停止后72h至6周内有无再出血分为ECEVR组和非ECEVR组，其中ECEVR组20例，男性13例，女性7例，非ECEVR组130例，男性84例，女性46例，对符合要求的患者收集其入院时检查的实验室检查结果：平均动脉压（MAP）、心率（HR）、包括白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、红细胞压积（Hct）录入Excel电子表格。并进行统计学处理，以确定影响肝硬化并食管静脉曲张患者发生破裂出血的独立危险因素。

1.3统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件对以上统计学指标分析，正态分布的计量资料用表示。2组间比较采用检验。将单因素分析后差异有统计学意义的指标进行多因素非条件Logistic回归分析，计算出独立危险因素的OR值.以表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组间危险因素的单因素分析

再出血组、未再出血组间危险因素的单因素调查：见表1。

表1 2组间危险因素的单因素分析

2.2 2组间危险因素的多因素非条件Logistic逐步回归分析

再出血组、未再出血组间危险因素的多因素非条件Logistic逐步回归分析：平均动脉压是肝硬化食管静脉曲张破裂早期再出血的危险因素（

），OR为1.135（95%CI为1.017～1.267）。表明随着其水平增加，药物治疗后早期再出血的可能性增加。而其他因素：性别、年龄、体质量指数、心率、白蛋白、血小板计数、血红蛋白、红细胞压积、门静脉宽度、下肢浮肿，对早期再出血的影响差异无统计学意义，见表2.

表2 2组间危险因素的多因素非条件Logistic逐步回归分析

而其心率、白蛋白、血小板计数、血红蛋白、红细胞压积对早期再出血的影响差异无统计学意义，见表3。

表3 未在方程中的变量

3 讨论

肝硬化起病隐匿，其常见的并发症食管-胃底静脉曲张破裂出血具有发病突然，出血量较大，止血难度大，病死率高等特点。每次破裂出血发作的死亡率30%～50%[3]。此外，患者在首次出血后极易在2年内再出血，比例高达70%，严重威胁患者生命安全[4]。据相关资料显示[5]，影响食管静脉曲张破裂出血与再出血的危险因素甚多，给治疗带来严重困扰。

因此，及时而有效的预测从而及时调整治疗是降低病死率的重要内容。再出血进一步加重肝硬化失代偿，如凝血机制障碍、肝性脑病、腹腔积液等。防治食管静脉曲张破裂再出血是目前保护肝功能的主要任务。

目前尚无对肝硬化患者食管曲张静脉早期再次出血的风险进行客观、准确预测的办法。临床常用Child-Pugh肝功能分级和终末期肝病模型MELD评估。因是针对肝硬化建立的病情评估系统，并不一定适用于食管曲张静脉早期再次出血评估[6]。Rockall评分系统被认为对食管曲张静脉早期再次出血评估有价值，但其需要内镜检查应用受到限制。本研究以平均动脉压、心率、白蛋白、血红蛋白、血小板、红细胞压积和功能分级为自变量，进行多因素二元Logistic回归分析。

本文150例肝硬化并发EVH患者中，6周内再出血率为13.33%（20/150），较文献[5]报道低，可能与患者常规口服奥美拉唑等预防用药有关。本研究显示2组间平均动脉压差异有统计学意义，为早期再出血的危险因素，其水平较高可能与交感神经兴奋和肾素一血管紧张素一醛固酮系统激活等有关，这也与我们长期的临床观察相符。平均动脉压与肝硬化患者食管静脉曲张破裂住院早期再出血相关，具有住院早期再出血风险预测价值。

本研究中的不足与展望：

1、本研究中由于样本量少，导致出血组的患者较少，可能会对结果造成影响。

2、本研究中没有详细描述入组前患者的临床指标，如治疗前患者的感染情况、受体阻滞剂的使用、是否有肝癌、输血、曲张静脉的数目、套扎环数、PVT，相关手术史等指标。

3、入组时未收入胃底静脉曲张破裂出血的患者，不能更全面的分析和研究影响再出血的因素。

4、未对术后随访观察进行分析，时间研究不够充分，对迟发型再出血和患者死亡的时间研究不足，未对多次行内镜治疗的患者进行随访，可能会产生结果的误差。

5、HVPG（Hepatic vein pressure gradient肝静脉压力梯度）是预测早期再出血可靠的指标，本研究中未测量HVPG的数值，

4 结论

本文通过建立Logistic回归模型分析评估肝硬化食管静脉曲张破裂住院患者早期再出血风险因素，其中平均动脉压是肝硬化食管静脉曲张破裂早期再出血的危险因素；因此，当肝硬化食管静脉曲张破裂患者在监测平均动脉压时，应引起高度重视，尽早采取相应预防和干预措施，预防并减少ECEVR的发生，积极改善预后，达到延长肝硬化患者生存期和保护肝功能的目的。

参考文献：

[1] Augustin S， Gonzalez A， Genesca J.Acute esophageal variceal bleeding： Current strategies and new perspectives.World J Hepatol 2010；2：261-274.

[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华内科杂志，2001，40（1）：62.

[3] 杨少奇，刘云霞，闪海明等.肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血危险因素分析[J].中华消化内镜杂志.2013，3：71-74.

[4] 孔德润，许建明，张磊等.食管曲张静脉压力是预测肝硬化曲张静脉破裂出血的主要危险因素[J].中华消化杂志，2009，29：86-89.

[5] 王乔，张磊，许建明.肝硬化食管静脉曲张破裂出血急诊药物疗效及早期再出血影响因素分析[J].安徽医科大学学报，2009，44（1）：110.