253例气管切开患者气道管理的护理探讨

【摘要】 目的 总结气管切开患者气道管理的方法,以更好地预防气管切开后并发症的发生。方法 选择253例重型颅脑伤和脑血管意外后气管切开的患者,在临床护理过程中,采取多种措施预防人工气道感染、堵塞、保持合适湿润度等。结果 人工气道发挥良好的通气功能,并发症明显减少。结论 人工气道的合理管理是能明显减少并发症,促进疾病的愈合。

【关键词】 气管切开;肺部感染;护理

脑血管意外和脑外伤患者主要致死原因为颅内压增高和并发症。而并发症中,又以肺部感染居多。昏迷患者由于呼吸道分泌物不易排出,致肺泡阻塞,丧失气体交换功能。肺部气体通换气功能障碍,导致血氧饱和度下降,脑供氧不足,而加剧脑水肿,而使患者昏迷程度加深,呼吸道分泌物排出更加困难。气管切开,建立人工气道对这一恶性循环加以阻断,从而使患者病情改善,提高此类患者救治成功率,而人工气道的护理是疾病转归的关键性因素。本文将2005年 1月至2008年12 月间在本院神经外科收治并行气管切开后人工气道的护理体会总结报告如下。

1 临床资料

本文选择2005年 1月至2008年12 月间收治我院神经外科的253例气管切开患者,其中男83例,女70例,年龄最大72岁,最小8岁,重型颅脑伤患者165例,脑血管意外患者88例,带气管导管最短7 d,最长156 d。

2 护理体会

2.1 病室要求 应保持室内整洁,适宜温度为20℃~26℃,湿度60℃~70℃。每天定时开窗通风,每次30 min,2次/d。每日湿拖地面两次。对室内物体擦洗清洁1~2次/d。室内空气监测

2.2 空气消毒 较为传统的有紫外线、中药燃熏,但对人体角膜、皮肤、呼吸道均有伤害,故消毒时,应注意对患者的防护。其他可采用臭氧空气消毒器,在有条件时可采用灭菌型静电空气净化器,可避免传统空气消毒时对患者的伤害。

2.3 口咽部护理 是防治肺部感染的重要环节。可选用生理盐水或者0.02%呋喃西林等。清洁口咽部2~3次/d。目的减少口腔定植菌生长,防止细菌向下移动。

2.4 气管切口护理 气管切开处伤口应保持清洁、干燥。根据伤口分泌物多少,敷料清洁程度,决定换药次数。常用方法为每天对气管切开伤口先用络合碘,再用75%乙醇擦洗后更换切口纱块。

2.5 防止空气尘埃、细菌、异物进入气道 通常用生理盐水湿化的纱布覆盖于套管口。应注意纱块的厚度,和定期湿化纱块[1]。多选用一次性注射器抽引生理盐水均匀推洒在覆盖于切口的纱块上[2]。

2.6 气管套管的护理 现在对气管切开患者多选用一次性塑胶套管。应注意对套管的湿化,及时清除套管中的痰块,防止痰液干化,附着于管壁,至套管逐渐堵塞。若使用金属套管,应定时取出消毒,3~4次/d。

2.7 定期翻身拍背 对气管切开患者,不能一味平卧,有时应抬高头位30°~40°,有利于静脉回流,防止颅内压升高。定时翻身,有利于排痰。扣背,可通过震动,使肺泡、细小支气管痰块松落,利于排出。在鼻饲时,应注意鼻饲量,亦应采取半卧位,防止胃内容物反流,致误吸。

2.8 注意吸痰 昏迷患者,纤毛活动减弱,咳痰、排痰困难,易发生呼吸道感染[3]。吸痰可直接抽出呼吸道中滞留的分泌物。同时,吸痰时,可刺激患者咳嗽反射,有利于分泌物从细小支气管、肺泡中排出。吸痰时应控制负压在0.02~0.04 kPa。吸痰前向气管内注入生理盐水3~5 ml,每次吸痰时间不超过15 s,间隔>3~5 min。应由浅入深,不至于将浅部气管痰液推入气道深部。当吸痰管与气管壁紧密粘附时,不能强行抽出吸痰管,致气管壁损伤出血。吸痰次数,应根据对患者的观察,如呼吸时有痰鸣时再吸,即按需吸痰。

2.9 气管内滴药 是指向气管套管内滴入液体。目的为湿化气道。有人指出:下呼吸道感染随气道湿化程度降低而增加。在于气管切开后鼻咽部、气管黏膜屏障作用破坏,对气体湿化、温化作用减弱,易致肺部感染。气道湿化标准:经人工气道吸入气体,温度32°~34°,相对湿度95%~100%,绝对湿度36 ml/L[4]。我们认为一般可直接应用生理盐水,每次吸痰前后,向气管套管内滴入2~3 ml,可应清洁、湿化气道,亦可刺激患者咳嗽。现建议应用1.25%碳酸氢钠液[5],在于研究表明碳酸氢钠液比生理盐水更能稀释痰液,同时在弱碱性环境下,有利于痰痂液化。

不赞成使用抗菌素液体滴入。在于滴入的抗菌素液体不能达到抑菌浓度,且长期应用,增加呼吸道细菌的抗药性。建议使用沐舒坦液体滴入。在于沐舒坦有粘液排除作用和溶解分泌物的作用。促使呼吸道内粘稠分泌物排出,减少粘液滞留,促使排痰,改善呼吸状况,并使呼吸道黏膜表面活性物质发挥作用。

另有提倡采用持续气管内滴入法。将头皮针去掉针头,管端插入气管内3~5 cm,根据痰液粘稠度,调节滴速6~8 ml/h[6],气管套管内雾化:作用在于可湿化气道,稀释呼吸道痰液,使气道分泌物易于排出。雾化可采用生理盐水,在痰较多、粘稠时,可加入沐舒坦雾化。通常对昏迷患者雾化2次/d,严重患者3~4次/d。

2.10 定期监测呼吸道定植菌 对气管切开患者护理,应严格执行无菌操作,可减少气道定植菌的感染。护理中应观察伤口情况、分泌物性质、痰液的粘稠度、颜色、气味等,对判断呼吸道细菌感染种类有一定的帮助。

应定期进行痰培养和药物试验,监测气道定植菌生长情况,有利于临床合理使用抗菌素。

对253例气管切开于患者痰培养显示,在气管切开患者,呼吸道细菌以肺炎克雷伯菌为主,共44例,占17.3%;铜绿杆菌42例,占16.6%;鲍曼溶血不动杆菌12例占4.7%;大肠埃希氏菌11例,占4.3%。在进行抗菌素治疗后,所感染菌种会不断改变。值得注意的是带气管导管较长且一直使用抗菌素治疗后,应警惕金黄色葡萄球菌的感染,本组患者9例,占3.5%且为耐苯唑西林菌株。另对同时使用二联或三联抗菌素治疗的患者,应警惕真菌在气管繁殖生长,本组5例,培养出白色念珠菌占1.9%。

2.11 防止气管套管脱落 由于或在患者剧烈咳嗽时,常容易发生气管套管脱出气管,故应经常检查气管套管的固定绳,保持适度的松紧度,以免气管套管脱出后,致患者窒息的危险。

3 讨论

综上,对气管切开患者护理工作繁重,需正确认识气管切开后呼吸道病理生理变化,认识人工气道护理工作的重要性。严格执行对气管切开患者的各项护理操作规程,是减少气管切开患者并发症发生的重要环节。

参 考 文 献

[1]李军,孙焕银,马海兰.气管套管外口纱布覆盖法.护理学杂志,2002,17(2):93.

[2] 韩维红.气管切口敷料更换法.山西护理杂志,2000,14(3):133.

[3] 钱桂香,潘乃林,金鹤.预防脑卒中患者下呼吸道医院感染干预.上海护理,2005,5(2):15-16.

[4] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践.中国协和医科大学出版社,2000,38(3):193.

[5] 王香珍.气管切开护理研究进展.医学理论与实践,2008,21(6):658.

[6] 武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用.中华护理学杂志,2003,50(3):33-35.