颅骨凹陷性粉碎性骨折一期自体成形的临床应用

[摘要]目的研究并评价颅骨凹陷性粉碎性骨折急诊手术一期修复的可能性。 方法对42例颅骨凹陷性粉碎性骨折常规清创处理，将颅骨碎片用颅骨连接钛板、丝线及医用胶粘合成形，原位修复术区。结果所有病例无感染及皮下积液，术后复查颅骨三维重建CT扫描显示颅骨碎片融合，外观塑形好。 结论颅骨粉碎性骨折在急诊清创的同时，行一期修复是对传统治疗方法的一种突破，减少了患者再次手术的痛苦，术后并发症少，对脑组织起到很好的保护作用，是一种值得临床推广的术式。

[关键词]颅骨凹陷性粉碎性骨折；一期自体成形；颅骨连接钛板。

我院自2011年6月～2014年6月采用自体颅骨碎骨片使用颅骨连接板板、丝线及医用胶粘合成形的方法一期修复颅骨凹陷性粉碎性骨折42例，取得较好效果，现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

本组42例中，男性35例，女性7例；年龄6～67岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤18例，重物砸伤13例，高处摔伤11例。受伤部位：额部11例，顶部9例，额颞顶部16例，颞部6例。骨折面积最小3cm×4cm，最大9cm×11cm；凹陷深度1～3cm。开放性骨折27例，闭合性骨折15例。均为粉碎性骨折，颅骨碎片少则4～5块，最多一例达20余块。不同程度合并有硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿、矢状窦损伤等。本组均于入院后急诊（伤后24小时以内）手术。

1.2方法

治疗原则是尽早实施颅脑清创缝合术，变开放性为闭合性，防止感染，减少并发症和后遗症。手术前应例行X检查或CT扫描检查，了解骨折情况和陷入脑内的骨碎片位置、数目，作为清创的参考[1]。手术设计骨折凹陷区U型手术切口或沿伤口作附加切口入路，翻开皮瓣或以牵开器撑开术野，创口消毒、去除毛发、异物及坏死组织，沿骨折边缘钻孔1枚，用铣刀沿骨折凹陷边缘铣开颅骨，取下骨碎片；或直接取出骨碎片并修整术区颅骨边缘。取下的骨瓣及骨碎片，用碘伏浸泡10分钟，再用庆大霉素生理盐水反复冲洗（若为闭合性骨折则不必浸泡消毒）。术中处理合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿等损伤，彻底止血，严密缝合硬脑膜并悬吊。对于铣刀铣下的较完整、相互嵌插明显的骨碎片将凹陷区尽量整复使之与正常颅骨弧形平齐，还纳于术区，用颅骨连接钛板固定；针对骨碎片均游离的患者，将较大的骨碎片使用颅骨连接钛板拼接成形，较小的骨碎片用丝线捆绑或医用EC耳脑胶（广州白云医用胶总公司生产）粘合成形，尽量恢复颅骨骨板弧度，再还纳于术区，用颅骨连接钛板固定，安置皮下引流管，分层缝合头皮，加压包扎。术后注意防止撞击，应用抗生素预防感染。

1.3术后观察 常规生命体征监测；术后观察皮下引流管引流情况，术后2-3天视引流情况拔出引流管，观察骨窗有无凹陷；术后1周视伤口情况拆线；术后1月、3月、1年复查头部X片及头颅CT，了解颅骨碎片融合及外观塑形情况，观察有无骨吸收。

1.4结果 所有病例均未发生感染，伤口甲级愈合。术后皮下无积液，颅骨无凹陷，外观塑形好，头颅CT颅骨三维重建检查，颅骨成形弧度好，无1例脑受压，骨折线愈合良好，无骨吸收现象。

2、讨论

外伤性颅骨缺损临床常见，缺损直径大于3cm一般不能自行愈合，需要行颅骨修补。传统的颅骨粉碎性骨折的治疗，是在清创术中把粉碎的颅骨碎片摘除，待伤口愈合后3～6个月后行二期颅骨修补术。如果伤口出现感染，还应推迟到伤口愈合半年以后才能进行手术治疗。长时间的颅骨缺损，既有碍美观和安全，又使病人产生恐惧心理，加之脑组织反复膨出、塌陷导致局部脑组织萎缩，加重脑废损症状。再次手术修补颅骨又会造成二次损伤，增加患者痛苦及治疗费用。此外，小儿颅骨修补需待发育停止后才能手术，间隔时间更长。小儿颅骨缺损可随发育而变大，缺损边缘外翻，凸出的脑组织也逐渐呈进行性萎缩及囊变，故更需要完整颅骨以保证脑组织的发育[2]。近年来随着医学的进展及新的强力抗生素的问世，国内外学者对颅骨粉碎性骨折一期修补进行了积极的探索。

自体颅骨碎骨片丝线打孔固定、 医用胶粘合成形的方法目前国内已有一系列的临床研究报告[3]。将取下的凹陷骨折片或骨碎片，力争使用使用医用胶粘合或丝线网织固定，并重新放回到缺损区，使颅骨缺损减至最小[4]。被放回的碎骨片在血供丰富、温度适宜的头皮下存活、生长、成形效果好[5]。我科通过采用颅骨连接钛板、丝线及医用胶粘合成形的方法，在急诊彻底清创手术同时，利用自体颅骨碎片成形之骨瓣，一期修复颅骨缺损，修补后骨瓣塑形好，固定更牢靠，重新植入固定后有明显的支撑和对脑组织的保护作用，符合术后解剖复位原则，避免了二期手术给病人带来的经济和心理负担。针对术后担心感染问题，我们认为只要术中严格掌握手术指针，彻底清创，妥当止血，严密缝合脑膜，并尽量减少创面异物存留，骨折片浸泡消毒处理，配合术后抗生素的应用，一期手术不会增加感染风险。颅内感染有关的最主要的危险因数是脑脊液漏和切口裂开[6]。对于污染颅骨碎片，夏佐中等[7]用庆大霉素生理盐水浸泡30分钟后再做细菌培养，28例中25例无细菌生长。本组在此基础上又进行了碘伏浸泡处理，加之术后应用强有力的抗生素预防感染，未出现1例感染。随访复查X线及头颅CT显示颅骨碎片融合好，外观塑形好，骨折线愈合良好，无皮下积液、感染、骨坏死等并发症。

总结优点：（1）增加颅骨碎片回复的可能性，恢复正常颅骨解剖结构与生理功能，避免二期手术修补颅骨，减轻患者痛苦，减少费用；（2）及时恢复颅腔的完整性，有效地防止继发性神经功能障碍；（3）固定更牢靠，不易发生骨碎片移位或错位，操作方法简便，易于掌握；（4）具有良好的组织相容性，可达到骨性愈合；（5）由于钛对X线的衰减系数较小，因而CT检查无明显伪影，不影响图像质量，有利于对患者随访检查。但术中应注 意以下事项：（1）术中彻底清创，尽可能不遗留异物；（2）污染严重的开放性损伤或超过清创时机时勿用此法；（3）术中止血应彻底，硬脑膜应严密缝合修补；（4）若脑挫裂伤范围较大，术前已有脑疝者或估计术后可能导致严重脑水肿者不宜采用此法，应该去除碎骨片或扩大骨 窗减压。

参考文献：

[1] 何永生，黄光富，章翔 .新编神经外科学[ M].北京：人民卫生出版社，2014：344

[2] 王忠诚.神经外科学[ M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：377―378.

[3] 庄强， 徐娉， 张亚波.医用胶粘合加丝线固定一期整复开放 性颅骨粉碎性骨折疗效观察 [ J ].山东医药，2009，49（6）：92―93.

[4] 江基尧，朱诚 .颅脑创伤临床救治指南[ M]，上海：第二军医大学出版社，2002：29

[5] 何永生，黄光富，章翔 .新编神经外科学[ M] .北京：人民卫生出版社，2014：402

[6] 江基尧，朱诚 .颅脑创伤临床救治指南[ M]，上海：第二军医大学出版社，2002：173

[7] 夏佐中.李映良，梁平等.小儿颅骨碎片成形术[ J ].中华创伤杂志，1996.12（4）：255―256.