肝硬化并发自发性腹膜炎临床特点分析

【摘要】 目的 探讨延边地区肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）临床特点。方法 回顾性分析延边大学附属医院2008 年1月～2012 年12 月在本院住院的198 例肝硬化并发SBP 患者临床资料。结果 发热77例（38.9%）， 腹膜刺激征101例（51.0%）， 压痛20例（10.1%）， 血白细胞高102例（51.5%）， 血中性粒细胞百分比高165例（83.3%）；腹水培养结果为大肠埃希菌3例（3/5）， 腹水细菌培养阳性率3.68%；并发肝性脑病39例， 电解质紊乱36例， 上消化道出血29例， 肝肾综合征25例；治愈者 126例（63.6%），好转26例（13.1%）， 死亡32例（16.2%）， 死于肝肾综合征11例（34.4%）， 上消化道出血10例（31.2%）， 肝性脑病8例（25%）， 感染性休克3例（9.4%）， 14例自动出院。结论 临床表现多不典型， 血中性粒细胞百分比升高较多见， 诊断需靠腹水检查；治疗药物首选第三代头孢菌素， 疗程为7～14 d， 同时给予保肝， 输白蛋白或输血浆， 利尿， 必要时行腹腔冲洗术及腹腔内注入消炎药物。

【关键词】 肝硬化；自发性腹膜炎；临床分析

自发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis，SBP） 是指肝硬化患者腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染， 是终末期肝病的常见而又严重的并发症， 临床上应尽早预防、早期诊断、早治疗， 以降低肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症的发生。本文分析了肝硬化并发SBP患者的临床特点、治疗及预后情况， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料与诊断标准 收集本院2008 年1 月～2012 年12 月住院的肝硬化并发SBP 患者198 例， 其中男113例， 女85 例， 年龄23～79 岁。其中乙型肝炎肝硬化87 例， 丙型肝炎肝硬化69例， 酒精性肝硬化26例， 乙型合并丙型肝炎肝硬化5例， 原发性胆汁性肝硬化2 例， 肝豆状核变性1例， 自身免疫性肝硬化1例， 隐源性肝硬化13 例。Child-PughA级13例， B 级75例， C 级110例。病程为1周～20年。肝硬化的诊断标准参照2010年中华医学会肝病学分会和感染病学分会修定的肝硬化的诊断标准[1]。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准[2]：①具有腹腔内感染的症状和体征， 发热、腹痛、腹部压痛和反跳痛；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（PMN）计数>0.25×109/L， ；④排除继发性感染。排除标准：伴有HIV 感染者；伴有肝癌者；伴有原发性心肺疾病者。

1. 2 方法 记录198例患者的临床症状、体征、血常规、腹水常规及腹水培养， 并发症， 病情转归、出院或在院死亡为截止点。统计学方法应用IBM SPSS 19.0软件进行分析， 计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P

1. 3 治疗 参照2006年英国肝硬化腹水的治疗指南[3]，在腹水一般治疗基础上， 给予保肝、抗感染、输血浆或输白蛋白、利尿、支持治疗（乙型肝炎肝硬化患者给予抗病毒治疗）。确诊SBP后先按经验性治疗， 多选用第三代头孢菌素或联合第三代喹诺酮类抗菌药物，如腹水白细胞数>10×109/L， 行腹腔冲洗术， 待腹水细菌培养结果回报后选择相应敏感抗菌药物， 疗程为7～14 d。198例中9例腹水白细胞数>10×109/L， 给予腹腔冲洗术；2例腹水脓球阳性， 2+和3+， 行腹腔冲洗术， 联合甲硝唑注射液注入腹腔内治疗。

1. 4 疗效判定 治愈：腹膜炎症状与体征消失， 腹水减少或腹水细菌培养转为阴性， 腹水WBC

2 结果

2. 1 临床特点 198例肝硬化并发SBP患者中发热77 例（38.9%）， 腹痛111 例（56.1%）， 腹部压痛20例（10.1%）， 腹膜刺激征101例（51.0%）， 仅腹胀而利尿效果差87 例（43.9%）。同时有发热、腹痛、腹膜刺激征54例（27.3%）， 移动性浊音阳性147 例（74.2%）。

2. 2 其他肝硬化并发症 肝性脑病39 例（19.7%）， 电解质紊乱36例（18.2%）， 上消化道出血29例（14.6%）， 肝肾综合征25 例（12.6%）， 感染性休克3例（1.52%）。

2. 3 实验室检查 血常规示白细胞总数达10×109/L以上者102例（51.5%）， 平均（17.72±9.91）×109/L， 血中性粒细胞百分比达70%以上者165例（83.3%）， 平均（81.19±9.91）%。136 例患者行腹水细菌培养及药敏试验， 结果细菌阳性者5例（3.68%）， 其中大肠埃希菌3例， 金黄色葡萄球菌1例， 肺炎克雷伯杆菌1 例， 其中3例药物敏感试验对第2、3、4 代头孢菌素， 碳氢霉烯类， 喹诺酮类药物均敏感， 1例仅对碳青霉烯类敏感， 余均耐药。

2. 4 转归 198 例患者中治愈126例（63.6%），好转26例（13.1%）， 死亡32例（16.2%）， 死于肝肾综合征11例（34.4%）， 上消化道出血10例（31.2%）， 肝性脑病8例（25%）， 感染性休克3例（9.4%）， 14例自动出院。

3 讨论

SBP是肝硬化并发症感染中最常见的原因， 文献报道其发生率可占肝硬化的3%～10%， 病死率高达30%～50%[4]。SBP典型表现有发热、腹痛、腹肌紧张与腹部压痛及反跳痛；血白细胞及中性粒细胞增高；腹水混浊， 呈渗出液， 腹水中性粒细胞>0.25×109/L， 腹水培养可有细菌生长。本文有典型表现者占27.3%， 发热占38.9%， 腹痛占56.1%， 腹部压痛占10.1%， 仅有腹胀， 无腹膜刺激征者占43.9%。SBP表现多不典型， 呈多样化， 血中性粒细胞百分比高较多见， 诊断仍需靠腹腔穿刺术及腹水检查。如出现以下情况时应高度怀疑SBP的可能[5]：①不明原因的低热、腹痛、腹胀；② 腹泻、肠鸣音减弱；③腹水不消退或迅速增多；④动态观察外周血白细胞计数升高和（或）中性粒细胞比例升高；⑤黄疸升高， 肾功能减退；⑥低血压（排除消化道出血）。如出现上述表现者， 以其他原因不能解释者， 应考虑存在SBP 的可能， 及时行腹水常规检查及细菌培养检查， 如腹水中性粒细胞计数>0.25×109/L， 可确诊为SBP， 应立即给予抗感染治疗。如晚诊断， 治疗不及时， 病情延误可诱发肝性脑病， 肝肾综合征等严重并发症， 使肝功能恶化， 可直接影响患者预后。本院腹水培养阳性率极低， 为3.68%， 细菌培养主要还是以大肠埃希菌为主。有人统计腹水培养阳性率为9.6%[6] ， 本院腹水培养阳性率低， 考虑与腹水送检条件及环境有关， 需在床旁收集腹水， 至少收集每瓶10 ml腹水， 放入需氧和厌氧菌血培养瓶中， 并即刻送检， 并且用消炎药物之前送检， 以提高腹水培养阳性率。

SBP治疗金标准仍为第三代头孢菌素， 本院患者大部分给予第三代头孢菌素或联合第三代喹诺酮类抗菌药物7～10 d后治愈， 有效率达63.6%。主要死因为肝肾综合征、上消化道出血、肝性脑病， 感染性休克死亡仅占9.4%， 如积极抗感染治疗病情能得到控制， 并结合综合治疗如保肝， 输血浆或输白蛋白， 利尿， 必要时放腹水或腹腔冲洗术、腹腔内灌注消炎药物等治疗。肝硬化并发SBP预后不仅取决于肝硬化分级， 也取决于SBP的早期诊断及早期及时、合理治疗， 肝硬化合并腹水的患者需常规行诊断性腹腔穿刺术及腹水检查明确腹水性质。对于如下情况建议预防性应用抗菌药物[7]：①有发生SBP可能的患者， 口服诺氟沙星400 mg/d或同级别的抗菌药物；②对于消化道出血患者， 静点头孢曲松1 g/d， 7 d，或同级别的抗菌药物；③住院的患者腹水TP1.2 mg/dl；或腹水TP9和TBIL>3 mg/dl， 每日口服环丙沙星500 mg， 或口服复方新诺明。每日应用抗菌药物的效果优于间断用药， 推荐每日一次给予抗生素， 以预防SBP[8]。但也有一些学者[9] 认为由于长期用抗菌药物而出现细菌的抗药性， 而且增加患者的经济负担， 不推荐抗菌药物用于SBP的预防， 这需要进一步临床研究和长期随访观察， 并制定SBP预防方案。

参考文献

[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.肝脏， 2011，16（1）：2-16.

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[3] KP Moore，G P Aithal. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis.Gut，2006 ， 55（Suppl 6）：i1-vi12.

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