特发性肺纤维化的中医辨证治疗探讨

关键词 特发性肺纤维化 肺肾气阴两虚 辨证论治

特发性肺纤维化（IPF）是一种原因不明、慢性、进行性肺间质性病变。近年来发病率及病死率不断上升，但发病机制迄今不明。IPF的早期改变为肺泡炎、弥散功能减退，继而出现肺容量减少和限制性通气障碍，最终导致不可逆性纤维化，呼吸衰竭。典型临床表现为渐进性劳力性呼吸困难、干咳，体检常发现杵状指，X线摄片示两肺毛玻璃阴影或弥漫性网状阴影，肺功能检查提示限制性通气功能障碍。绝大多数为慢性型，发病年龄越高，病程越长，急性型罕见。近年来多数学者认为本病系自身免疫性疾病，可能与遗传因素有关。本病预后不良，临床缺乏特效疗法。目前西医治疗首选药物为糖皮质激素，免疫抑制剂也有一定疗效，但效果均不理想。长期使用副作用多，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。

目前，中医药在动物实验中已证实有一定的预防和治疗肺间质纤维化的作用，且在临床上作为重要的辅助治疗手段，因此在早、中期患者的治疗中逐渐受到重视。近年来运用中医药治疗本病的报道很多，大多按中医“肺胀”、“肺痹”、“喘证”、“咳嗽”等进行治疗。而按“肺痿”辨证施治的较少。临床选方用药繁杂，疗效不一。近来随着中药提取技术的提高，单味中药注射剂如丹参、川芎嗪、黄芪等应用治疗本病也有临床个例报道。

肺痿病名首见于《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》。篇中对肺痿的临床表现、病因、辨证，均有较系统的介绍，并提出麦门冬汤即为治虚热肺痿而设。

历代医家多在《金匮要略》的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚不足之疾。《千金要方•肺痿门》提出甘草干姜汤、生姜甘草汤以治疗虚寒肺痿；《外台秘要•肺痿门》提倡用炙甘草汤治疗肺痿涎唾多；喻嘉言《医门法律》对本病的理论认识和治疗原则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿；叶天士《临证指南医案•肺痿门》对本病的发病机理及治疗，提出了精辟的论述，指导临床实践颇有裨益，概括之为宣肺止咳、滋阴润肺、温肾纳气等治法。笔者运用中西医结合治疗特发性肺纤维化，按照“肺痿”辨证论治，取得了一定的疗效。

我们在临床中详观病人症状、体征、X线胸片、肺功能检查等，结合流行病学调查，认为该病有其独特的发病规律和临床演变过程，病人的体质是发病的关键。其病因病机概括为：先天不足，禀赋薄弱，正气虚衰（肺肾气阴两虚），复感外邪，侵袭肺卫，内外合邪，伤津耗气，津枯肺痿。日久伤及脾，导致肺脾肾三脏俱虚，气机不利，渐伤于心，出现胸中胀满，痰涎壅盛，咳嗽气喘，动则尤甚，面色晦黯，唇色发绀等肺叶焦枯之症。故本病以气阴两虚为本，水饮、痰浊、瘀血、火热为标的本虚标实证。尤其是长期应用大剂量激素的患者，其痰热瘀浊交阻互结，而致病情缠绵，增加了治疗的困难。所以，我们认为治疗本病时，应分清发病阶段，根据缓解期、发病期的不同，分别采用扶正祛邪或攻补兼施的治疗方法。并且根据不同时期吸入小剂量激素，但慎用细胞毒性药物，可望取得较好的疗效。

1 缓解期的治疗

1．1 滋补肺肾为基本治法，应贯彻始终：

禀赋不足，肺肾两虚，反复外感，邪气稽留，宣降失司，痰浊瘀滞而发为肺痿。其病位在肺，与脾肾密切相关，病性以虚证为主，本虚而标实，虚在肺脾肾，实在痰热瘀浊。分析其病因病机，提示我们补虚为基本治法。现代药理研究证实：太子参、仙灵脾、吴茱萸、生地、麦冬、五味子等药物有增强垂体―肾上腺功能的作用，提高T淋巴细胞在体液中的含量，促进淋巴细胞的转化，参与细胞免疫，具有“类激素”样作用。太子参还可降低中性粒细胞活性，抑制其释放毒素，以减少对肺间质细胞内胶原和基底膜的破坏。

1．2 祛瘀化痰兼而行之：

肺痿多因燥热之邪耗伤肺阴，进而灼伤肺络，血溢脉外而成瘀血；或可由热邪熏灼津液，血液粘滞，血行不畅而成瘀血；外邪犯肺，肺失宣肃，津液不布，久则因肺虚不能宣肃，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾，津液不能正常代谢而致痰浊内生。瘀血与痰浊互相胶结，共同形成弥漫性肺间质纤维化的病理产物。而瘀血痰浊一旦形成，反过来又可影响气机的升降，阴津阳气难以布达，肺失濡润，使肺痿进一步加重。有瘀当除，有痰当化，因此祛瘀化痰药物的使用显得非常重要。现代药理研究表明活血化痰药可改善微循环，破坏致敏细胞的酶激化系统，抑制过敏介质的释放，从而缓解支气管痉挛，促进炎症吸收，延缓或阻断肺纤维化进程。

2 发病期的治疗

2．1 清热解表，宣肺化痰：

本法适用于早期肺泡炎阶段，其病理变化主要表现为血管内皮细胞和血管周围水肿，有肺泡壁和间质的细胞浸润。临床以发热恶寒，胸闷，咳嗽咯痰，舌质红、苔薄黄腻，脉浮数为特征。肺主气，朝百脉，为水之上源，是人体内外气体交换的主要场所，肺泡是气体交换的最小单位，肺泡功能正常，内外气体才能正常交换，从而维持人体正常的生命活动。若外邪犯肺，使肺的宣发肃降功能失常，则可发生咳嗽；外邪入里化热，愈加伤阴耗气。此期可选用银翘散、桑菊饮、清燥救肺汤等，并随症加减治疗。

2．2 辨别虚实寒热，观其舌脉随证治之：

本法适用于慢性期，肺泡炎向纤维化进展，其病理变化为肺上皮细胞增生肿胀，间质有明显水肿和多种炎性细胞，大量纤维细胞浸润后转变为纤维组织，失去弹性。中医认为，肺失宣降，水液停聚，日久生痰，壅塞于肺。若复感外邪，或从热化，或从寒生。临床常见久咳不愈，气短无力，动则加重，干咳少痰，口干咽燥，或兼有畏寒、低热。寒热易变是此期的主要病机特点。可用麦门冬汤加减以治虚热肺痿；甘草干姜汤、生姜甘草汤加减以治虚寒肺痿。

3 中西医结合治疗

此法适用于肺纤维化晚期，病理变化主要是支气管和肺泡上皮细胞的大量增生和间质改变，肺泡间隔坏死、增厚、纤维化，肺泡结构破坏，并发心脏衰竭或Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭。临床表现除咳喘胸闷、口干咽燥、五心烦热、面色晦黯、咯吐涎沫外，还可见颜面口唇指甲紫绀、周身水肿、嗜睡或神昏，舌质紫黯、苔少，脉弦细弱或脉微欲绝。此为肺脾肾阳气衰微，气化失常，水邪泛滥致周身水肿，上凌于心；阳气亏虚，无力推动血液运行，致血脉瘀阻。此期的主要病机特点是阴阳俱虚，血脉瘀阻。可予小青龙汤、大青龙汤、真武汤等加减治疗。合并感染的病人应选用广谱抗生素，采用降阶梯疗法，积极控制感染。吸入激素的患者若发生吸入困难，应使用吸入

器或给予β受体兴奋剂，保证吸入药物的剂量。

4 结语

中西医结合治疗特发性肺纤维化，可以减少激素的副作用和用量。临床表现阴虚内热者，以养阴清热为主；气阴两虚、痰热内壅者，以益气养阴、清热化痰为主。对于长期应用小剂量皮质激素而病情无明显进展的患者，以益气养阴、活血化瘀为主。总之，中西医结合治疗特发性肺纤维化，疗效显著。

收稿日期 2007-04-06

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