浅论我市医保总额预付制结算方式的优缺点及改进方法

摘要：我市职工基本医疗住院医疗费用结算经历了定额付费、总额预付，再到2010年开始的以自费病人住院均次费用及门诊住院率为参照的总额付费方式，本文就这一新结算方式的优缺点及改进方法进行了探讨。

关键词：医保结算方式 优缺点 改进方法

一、新的医保费用结算方式出台背景

无锡市从1997年开始实行职工基本医疗保险制度，住院医疗费用实行人均定额结算，到2005年社保基金出现严重赤字。2006年实行总额预付制，根据各医院前三年的平均总额，以后每年按统一比例增长，各家医院因发展不平衡，限制了新技术、新项目的开展。从2010年开始试行参照自费病人的均次住院费用与门诊住院率，用公式计算各家医疗机构全年医保住院总额。

二、新的医保费用结算办法

医保住院医疗费用控制总额计算公式：当年本机构医保人员门诊住院率×调整系数1×当年本机构医保人员门诊人次数×当年本机构医保人员均次住院费用×调整系数2。此公式可简化为：医保实际发生费用×调整系数1×调整系数2。。调整系数1是门诊住院率，调整系数2是人均费用。调整系数（1.2）=1-（本机构医保与自费病人指标之差×统一调整比例）/本机构医保病人指标。

医保住院医疗费用最高控制限额公式：本机构当年平均床日费用（全部病人）×本机构当年核定开放床位数×本机构当年核定床位使用率（93%）×365天-当年自费病人的住院医疗费用。此公式可简化为：总住院费用（全部病人）×核定床位使用率（93%）-自费住院费用。医院机构的总额根据控制总额公式计算，但最高不得超过控制限额。第二年社保再拿出一定资金给卫生主管部门，用于医疗机构开展新技术、新项目费用的补助。医疗机构在当月、当年并不能确切知晓超总额的多少。

三、新的医保住院医疗费用结算办法的优点

1、确保社保中心医保基金有节余。现有结算方式是先发生医疗费用，后根据收缴医保费用，在预留一定风险基金后再倒测算应付额，无论发生医疗费用多少，都确保了社保基金不会亏损。

2、弥补了部分医疗机构因快速发展而导致的超费。现行住院总额是根据各个医疗机构各自医保与自费病人间的差距计算出，医保病人多，那自费病人也多，医保费用高，自费病人也高，是同步的、相对合理的。

3、加强了医疗机构的自律行为。因医保病人门诊住院率高于自费病人就意味着超费，促使医疗机构控制医保病人收住标准，严格掌握住院适应症，以减少医保病人住院数量，降低医保病人门诊住院率，减少超费。医保病人均次住院费用高于自费病人就是超费，促使医院严格控制用药，减少不必要的检查，减少一次性卫生的使用，选用低值耗材，缩短住院天数，加强绩效考核，以减少医保病人均次住院费用，减少超费。制约医疗机构对医保病人的过度医疗，降低医疗服务成本，有效利用医疗卫生资源。

四、新的结算办法的缺点

1、变相加重自费病人住院负担。新的结算方法医保病人均次住院费用高于自费病人就是超费。这就导致医疗机构为减少超费会增加自费病人均次住院费用，增加自费病人的均次负担。

2、政策因素导致总额公式不能真实体现医疗需求。社保政策的导向作用导致医保病人门诊住院率会高于自费病人，一是医保病人到社区看病，最高可享受5000元/6000元（在职/退休）的优惠。二是急诊、抢救医保病人、特殊病种病人门诊看病都是在三级医疗机构自费看病再报销的。以上两条都导致医保门诊住院率从客观上要高于自费病人。三是同一地区部队医院不属于地方管辖，如地方医疗机构有均次住院费用考核，但部队医院则没有，部队医院自费均次住院费用远远高于医保病人（高50%以上）。四是社保政策不断调低患者自负比例，致医保患者想住院、住院后又不肯轻易出院，导致医保门诊住院率和均次住院费用都会上升。

3、社保部门审核医疗机构上传数据费时费力。社保在一年结束后要费时费力核查每个医疗机构上传的门诊诊疗人次、住院人次、均次住院费用、总费用的真实性，防止人为少传数据。

4、医保住院医疗费用最高控制限额公式中的核定床位使用率93%不科学（三级医疗机构）。核定床位使用率定为93%，依据的是医政管理中的规定，现被用来作为医保控制医疗机构收病人的依据。在规定标准的基础上，按手术最高等级率、危重病人收治率等指标考核后另行增加百分点，但最高不超过99%。这种方法费用时费力，效率低下。

五、新的医疗费用结算办法的改进方法

1、调整支付总额的依据。目前总额的计算，既要按总额公式计算又要按最高控制限额公式计算，哪个费用低用哪个，应调整为如果按总额公式计算出的总额不超，用最高控制限额公式封顶。如已超费的话，不再用最高限额公式。

2、核定床位使用率可按实际计算，最高不超过99%

按规定考核后床位使用率都能增加到99%，费时费力得来的床位使用率已无意义。可统一为最高不超过99%。

3、科学确定调整系数。

总额的多少与调整系数有直接关系，一是需科学确定并在文件中确定，减少随意性。可以根据当年收缴的医保资金总额，在留取一定比例的风险基金后，再倒测算调整系数是比较合理的，符合以收定支的原则。二是各单位系数算出来后，要有加权平均，对异常的限制标准，避免随意性处理。

4、改变现有超总额补助方法。

设计现有总额公式的目的就是解决各个医疗机构间发展的不平衡，只需通过调整系数就能解决了，已不需其它补助方法。这样体现了公平、合理。

5、创造条件，向单病种结算过渡。

单病种结算相对其它结算方式要合理很多，是国外比较成熟的做法。但目前我国还存在很多困难，可逐步创造条件实施。

用总额公式计算医保住院总额有优点，也有缺点。但其在设计时就没有考虑到自费病人费用的合理性，以及用于对照的自费病人随着全民医保的普及会越来越少，总额公式也就失去了意义。只有不断改进，不断完善信息化管理，逐步向单病种结算过渡。

参考文献：

[1]《无锡市政府办公室转发市人保局等部门关于完善市区医疗保险住院医疗费用结算办法的意见的通知》（锡政办发〔2010〕311号） 中国无锡政府网