JCI标准第四版对儿童特殊群体医疗服务的要求

[摘要] 本文整理了JCI标准第四版对儿童特殊群体医疗服务的特别要求。除满足通用的与成人医疗服务要求外，在国际患者安全目标、患者和家属的权利、患者评估、患者服务、交流和信息管理、质量改进与患者安全、设施管理与安全、药品管理与使用、麻醉与手术九个章节均有对儿童医疗服务的明确要求。管理者和医护人员需要熟悉这些信息，以利于增进医疗服务的安全性。

[关键词] JCI标准；儿童；新生儿；婴儿；医疗服务

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）10（a）-0150-03

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI认证的核心是评价医疗质量与患者安全。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI标准（第四版）于2011年1月1日起执行[1]。浙江大学医学院附属第二医院于2013年2月24日顺利通过学术医学中心型医院的JCI认证。在迎评以及评审的整个过程中，发现JCI对儿童（广义的定义为14周岁以下人群，包括新生儿、婴幼儿和儿童）特殊群体的医疗服务有非常严格的要求。国内文献在这方面鲜有报道。为促进这些特殊群体的医疗服务水平，引起医护人员与管理者的重视，笔者对照JCI标准和评审经验，整理了相关要求，现报道如下。

1 国际患者安全目标

国际患者安全目标（international patient safety goals，IPSG）第6项要求“降低患者因跌倒/坠床所致的伤害”。根据医院服务的人群、提供的服务和设施条件，对患者跌倒/坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒/坠床的风险，以减少跌倒/坠床导致伤害的风险。患者评估包括跌倒/坠床史、用药情况、饮酒史、检查步态和平衡能力、患者是否使用支具等。医院根据相应的制度或程序，制订降低跌倒/坠床风险的方案，并予以实施。并针对跌倒/坠床导致的预期性及未预期的后果所采取降低其风险的相关措施进行监控。例如，使用散瞳药的眼科儿童有潜在的跌倒风险，医院应采取适当的措施加以预防。这样的患者应该给予明显的标记。对于住院新生儿、婴幼儿和儿童患者的床铺要加以注意，以避免发生坠床不良事件。需要根据《儿童患者跌倒/坠床危险因子评估表》（表1）进行评估，总分>4分即为高危跌倒/坠床患者。

2 患者和家属的权利

患者和家属的权利（patient and family rights，PFR）第1.4项要求保护患者不受到伤害。医院有程序保护患者免受人身攻击。该程序尤其要强调保护婴幼儿、儿童、老年人以及其他无能力保护自己的患者。对身份不明者进行询问调查。对偏僻或隔离区实行监控。PFR第1.5项要求易受伤害的儿童、残疾人、老年人和其他高危人群应得到合适的保护。PFR第6.2项要求在现行法律和文化框架内，医院规定在何种情况下，授权委托人能获得知情同意。医院有程序规定在何种情况下，授权委托人均应获得知情同意。当患者是一名儿童时，代替患儿授予知情同意的人应记入患儿的病历。医院必须对授权委托人提供《儿童安全告知书》（表2）。3 患者评估

患者评估（assessment of patients，AOP）第1.8项要求医院为来院治疗的某些特殊人群提供个性化的初次评估。医院书面规定明确何时需进行附加、专门或者更深入的特殊需求评估。对有特殊需求的患者群体的评估流程做适当的修订，以反映他们的需求。尤其当医院为儿童、青春期少年等患者群体提供服务时，医院要进行个性化的评估。对儿童患者进行专项评估，内容包括营养、疼痛、发育、成长状况（身高、体重、粗动作、精细动作、语言及社会性）、预防注射记录、参与治疗程度、日常活动需求、监护人及家人对病情的看法、影响、入学状况、是否有被忽视或虐待现象。

4 患者服务

患者服务（care of patients，COP）第3项要求医院有制度和流程指导高危患者的治疗和高风险服务的提供。医院根据不同患者的需求提供不同的服务。一些患者出于年龄、病情、治疗紧迫性的不同而被归入高风险患者之列。儿童和老年患者通常不能表述自己的需求、不能理解治疗过程、也无法参与治疗决策，所以常被认为是高风险患者。医院制订相关制度和流程，有助于医务人员了解这些患者和服务，并对这些患者和服务采取全院统一、全面、有效的方式。医院应制订《儿童患者服务规程》，梳理儿童患者的各项护理操作规程[2]。医院领导负有如下责任：界定高危患者和高风险服务；各方合作参与制订相关的制度和流程。COP第3.8项要求医院有制度和流程指导老年患者、残疾人、儿童和有受虐待风险人群的医疗服务。有制度和流程指导为生活不能自理的儿童提供服务。根据医院制度和流程为生活不能自理的儿童提供服务。

5 交流和信息管理

无效沟通是近70%的警讯时间的根本原因，是所有不良事件的首要原因[3]。交流和信息管理（communication and information，MCI）3项要求运用患者和家属能理解的方式和语言进行交流和教育。只有在别无选择的情况下才能让患者家属，尤其是儿童承担翻译工作。患者在理解医院提供信息的基础上才能作出正确决定，并参与到医疗过程中。所以，尤其要注意与患者和其家属进行交流以及教育时所采用的方式和语言。患者对口头指导、书面材料、录像带和演示等教学方法的反应是不一样的。同样，了解所惯用的语言也很重要。有时候，可能需要家属或翻译帮助教育或翻译一些文件。在对重要临床治疗与其他信息的沟通与教育时，应充分认识到让患者家属，尤其是儿童充当翻译人员可能存在的问题。因此，只有在别无选择的情况下才能让儿童承担翻译沟通工作。

6 质量改进与患者安全

质量改进与患者安全（quality improvement and patient safety，QPS）第6项要求医院运用明确的程序以判断和管理警讯事件。医院领导应明确警讯事件的定义。医院在领导指定的时间段内对所有警讯事件进行根源分析，警讯事件发生后应及时分析，医院领导针对根源分析结果采取相应措施。医院应该对警讯事件确立可操作的定义，定义至少包括如下几点：……诱拐新生儿或抱错婴儿。一旦根本原因分析结果显示系统改进，或者其他措施可以阻止或降低发生此类警讯事件的风险时，医院应重新设计相关流程。 7 设施管理与安全

设施管理与安全（facility management and safety，FMS）第4项要求医院制订计划并实施项目，保障提供安全可靠的硬件环境。医院制订工作规划，以提供安全可靠的硬件设施，包括对存在安全隐患的区域进行监控并加强保卫。该项目能确保所有员工、来访者、厂商代表都有身份识别，所有安全重点区域都有监控并保证安全；能有效地防止伤害，为患者、家属、员工和来访者提供安全的环境条件。该项目包括在医院建设和维修期间的安全与保卫。为确保安全，所有员工、来访者、厂家或其他医院内部人员均应佩带胸卡或其他身份识别标志，对重点区域，如新生儿护理区须加强保卫与监控。医院应制订设施改进计划，定期对医院设施进行全面检查，注意每一项危险因素。定期检查要记录在案，有助于医院作好规划并实施改进，或为长期设施升级或替换制订预算。医院必须制订预防儿童走失、丢失制度。

8 药品管理与使用

药品管理与使用（medication management and use，MMU）第4.1项要求“医院规定完整的医嘱或处方要素，及使用可接受的各种医嘱类型”。医院制度中规定完整的医嘱和处方要素，目的是为减少差异、提高患者安全。制度规定的要素至少要包括以下几点：正确识别患者的必要资料；医嘱或处方要素；何时使用通用名或商品名；PRN医嘱（必要时，需要时）或其他用药医嘱中要有药物能否他用的适应证及药物使用的时间；对看起来或听起来名字相象的医嘱药物要有特殊的警示或程序；对不完整、字迹难以辨认或不清楚的用药医嘱有相应对策；允许另外的医嘱类型，如急诊、长期医嘱，自动停止等医嘱和任何这些医嘱所需的要素；口头和电话医嘱的使用并有核实这些医嘱程序；以体重为基础的医嘱类型，如小儿人群。所以，此项标准设定了全院用药医嘱的目标，药房或配方单位收到所需要配方的信息，并根据完整的医嘱给药，以上这些环节都会影响病历中完整医嘱制度的实施。医院给儿童用药的剂量应个体化，特别是抢救车配备的抢救药品剂量的换算应准备非常清晰的图表。抢救车内应有儿童抢救设备。要求药师要能针对儿童用药医嘱进行审核，并给予建议。照护儿童患者的医护人员需要接受儿童患者照护的培训，例如儿童用药剂量换算、输液速度、观察要点，确保接诊后的医护人员均具备这些能力，必要时，可以请儿童专科医院的医师参与诊治。儿童患者的药物治疗应遵循相应的诊疗规范，尤其应该注意电子处方的安全性[4]。JCI还非常强调药物治疗的连续性与协调性，对于儿童患者则更为重要[5]。药师应特别关注儿童患者的用药监测，并予以积极干预[6]。

9 麻醉和手术治疗

麻醉和手术治疗（anesthesia and surgical care，ASC）第3项要求，医院有制度和流程指导开展中深镇静治疗。应根据成人和小儿之间的区别制订镇静计划和流程。有些门诊辅助检查需要患儿一定时间内保持一定的静态，由于患儿年龄小，在进行检查过程中往往哭闹、躁动，不能配合检查，导致检查失败。因此，对于4岁以下者几乎都需常规镇静，需要使用药物镇静患儿安静熟睡后，才能够完成检查。医院必须制订相应的操作规程[7]。特别要注意接受镇静和麻醉的儿童用药很可能存在说明书以外用法，国外文献报告该比例可达70%，因此特别要注意知情告知[8]。

总之，与成人患者相比，JCI对儿童患者的医疗服务提出更高、更细致的要求。目的是为了确保医疗质量与患者安全。医护人员和管理者应熟悉这些信息，查漏补缺，不断提高服务质量。

[参考文献]

[1] Joint Commission International.JCI accreditation standards for hospitals[OL].http：///common/pdfs/jcia/IAS400_Standards_Lists_Only.pdf.

[2] Day SW，McKeon LM，Garcia J，et al.Use of Joint Commission International standards to evaluate and improve pediatric oncology nursing care in Guatemala[J].Pediatr Blood Cancer，2013，60（5）：810-815.

[3] 宋杨.有效沟通在手术室患者安全目标管理中的应用[A].中华护理学会第14届全国手术室护理学术交流会议论文汇编（上册）[C].郑州，2010.

[4] Huynh C，Wong IC，Tomlin S，et al.Medication discrepancies at transitions in pediatrics：a review of the literature[J].Paediatr Drugs，2013；15（3）：203-215.

[5] Johnson KB，Lehmann CU，Council on Clinical Information Technology of the American Academy of Pediatrics.Electronic prescribing in pediatrics：toward safer and more effective medication management[J].Pediatrics，2013，131（4）：1350-1356.

[6] Cunningham KJ.Analysis of clinical interventions and the impact of pediatric pharmacists on medication error prevention in a teaching hospital[J].J Pediatr Pharmacol Ther，2012，17（4）：365-373.

[7] Smith MC，Williamson J，Yaster M，et al.Off-label use of medications in children undergoing sedation and anesthesia[J].Anesth Analg，2012， 115（5）：1148-1154.

[8] 全国门急诊护理学术交流会议论文汇编[C].长沙，2011.

（收稿日期：2013-07-04 本文编辑：林利利）