胃肠道间质瘤的多层螺旋CT表现及病理分析

【摘 要】目的：探讨胃肠道间质瘤（GIST）的多层螺旋CT征象及病理观察。方法：回顾性分析经病理证实的15例GIST患者的多层螺旋CT扫描和病理及免疫组化检查资料。结果：肿瘤位于食道1例，胃10例，小肠3例，发生于结肠1例；肿块最大径3～15cm，8例为腔外生长，4例为腔内生长，3例混合性生长。大多数密度不均匀，可发生囊变或坏死，增强扫描肿瘤实质部分大多中等至明显强化，静脉期持续强化；光镜下观察，梭形细胞型9例，上皮样细胞型4例，梭形及上皮样细胞混合型2例，免疫组织化学特征：CD117阳性13例（86.7%），CD34阳性10例（66.7%），Vimentin阳性14例（93.3%），SMA阳性7例（46.7%）。结论：GIST的多层螺旋CT检查能准确显示肿瘤的部位、形态、大小，对肿瘤诊断有很大的帮助，GIST的确诊依赖病理和免疫组织化学检查。

【关键词】胃肠道间质瘤；多层螺旋CT；免疫组织化学

由于受到病理技术手段的限制，胃肠道间质瘤 （gastrointestinal stromal tumor，GIST）以往多归为消化道平滑肌瘤、肉瘤或神经源性肿瘤等。随着免疫组织化学、分子生物学及电镜技术的不断发展和应用，近年来证实GIST是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤[1]，这类肿瘤既具有向平滑肌分化的特征，也具有向神经分化的特征，是胃肠道最常见的一种独特的消化道间叶源性肿瘤[2]。本文回顾性分析经15例GIST患者的多层螺旋CT扫描和病理及免疫组化检查资料，分析和研究其CT影像学特点和病理学特征。

1 材料与方法

1.1 一般材料 15例GIST患者中，男11例，女4例，年龄31～75岁，平均55.9岁。均经病理证实，并有完整的CT平扫及增强扫描资料。临床表现主要有腹部不适或腹痛、腹部肿块及便血，均未见肠梗阻征象。

1.2 CT检查方法 采用GE64层螺旋CT机，所有患者检查前禁食6h以上，扫描前口服含10%泛影葡胺水溶液1200ml。先行平扫再行双期增强扫描，取仰卧位，扫描范围依病变范围而定。增强扫描时从肘静脉高压注射欧乃派克（300mgI/ml）80～100ml，注射速率3ml/S，动脉期延迟25～30s，静脉期延迟60～70s。扫描参数：120KV，350mAs，层厚为5mm，采用标准重建算法，部分患者行冠状位MPR重建。

1.3 病理检查方法。全部标本采用10%中性甲醛溶液固定。常规石蜡切片、HE染色，免疫组化试剂抗体选用CD117、CD34、NSE、SMA、Vimentin，Ki-67试剂盒均为福建迈新公司产品，免疫组化染色方法采用LSAB法。

2 结果

2.1 GIST的分布、生长方式 本组 15例GIST中，肿瘤发生于食道1例，胃10例，小肠3例，发生于结肠1例；肿块生长方式，8例为腔外生长，4例为腔内生长，3例混合性生长。本组GIST中，12例术前准确定位，定位准确率80%（12/15），术前CT诊断GIST10例，未定性5例。肿瘤最大径3～15cm。

2.2 GIST的多层螺旋CT扫描表现 平扫肿瘤呈均匀等密度有3例（图1），瘤体内可见坏死或囊变区，呈低或稍低密度灶12例，其中1例病灶可见明确溃疡形成（图1）。2例出现肝脏转移。双期增强扫描肿块呈均匀强化2例，1例轻度强化，其余12例呈不均匀强化。肿瘤实质部分CT值30～50HU，增强后大部分病例实质部分中等至明显强化，动脉期CT值增加>20HU，平均增加25HU，静脉期肿瘤实质部分持续强化。

2.3 GIST的病理表现

2.3.1 组织学特征，胃肠道间质瘤的细胞形态多数为梭形细胞样和上皮样细胞样，其胞浆红染，核长条形，两端钝圆或细长，染色质分散或深染，核仁不明显。组织学生长方式呈编制状、旋涡状及栅栏状排列；间质改变包括出血、黏液变性、灶状炎细胞浸润、囊性变等。恶性者瘤细胞异形性较明显，可见瘤巨细胞和病理性核分裂。

2.3.2 免疫组化特征： CD117阳性13例（86.7%），CD34阳性10例（66.7%），Vimentin阳性14例（93.3%），SMA阳性7例（46.7%）。

3 讨论

3.1 GIST 的起源及病理诊断 1983年，Mazur等[3]根据肿瘤的分化特征提出了GIST的概念，目前大多数学者认为：胃肠道间质瘤起源于胃肠的间质细胞--Cajal细胞，该细胞是胃肠道中唯一表达原癌基因c-Kit（CD117）和CD34的细胞。GIST免疫组化在诊断中起重要的作用，其中CD117和CD34阳性标记是确诊GIST最有价值的免疫标记物[4]。DOG1是新发现的GIST诊断标志之一， 认为其敏感性甚至优于CD117，约36% CD117阴性的GIST患者DOG1表达阳性[5]。2011年，Bozzi等[6]引研究发现，胃肠道间质瘤除了表达CD117和CD34以外，还表达与骨髓MSCs相同的表面标志CD 133、CD90和CD44，且肿瘤细胞呈均质性；并认为胃肠道间质瘤可能是依赖于Kit癌基因的原始细胞克隆性增殖而形成。GIST不再采用良恶性来判断其生物学行为，通常采用危险度的评估，包括：原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核分裂像、是否发生破裂等[7]。

3.2 GIST的CT表现 GIST通常发生于肌层，向腔内或腔外生长，少数混合性生长，有文献[8]报道GIST生长方式特殊，86%为外生性生长，发现胃肠道外生性生长的肿瘤提示GIST的可能性。本组8例为腔外生长，3例为腔内生长，4例混合性生长。由于肿瘤大多向腔外生长，临床很少出现肠梗阻征象，本组也未见肠梗阻病例。多层螺旋CT期增强扫描可清晰显示胃肠道管腔、管壁及其周围情况，可以良好地显示GIST的密度、大小、形态、生长方式、内部组织特点等，MPR图像重建可以更好地明确肿瘤的边界以及与周围脏器的关系，对于肿瘤的定位和定性有一定帮助。病灶较小的GIST肿块密度一般较均匀，当肿瘤直径>5cm，肿瘤中心部分多有不同程度坏死、囊变，少部分病灶内可见出血，钙化罕见。这与文献报道一致，陈涛等[9]报道大部分GIST瘤体内见片状坏死囊变区，且瘤灶越大，坏死区越大或越多，这与本组病例相符。GIST瘤体大小在良恶性鉴别中有一定价值，毛俊[10]等报道良性肿瘤大小未超过5 cm，形态规则且密度均匀。溃疡是肿瘤的恶性诊断征象，本组有1例肿瘤内出现溃疡，当肿瘤的黏膜溃疡破溃并与胃肠腔相通时，气体或阳性对比剂可以进入其中。