血尿患者超声诊断腹主动脉夹层瘤1例

1 病例资料

患者， 男， 72岁， 主因“间断血尿2个月余”就诊， 患者体型肥胖， 于2个月前发现无痛性肉眼血尿， 曾于本院门诊检查泌尿系超声未见明显异常， 因再次出现血尿而复诊。患者否认泌尿系疾病和外伤等病史， 既往有高血压、冠心病病史20余年， 故门诊嘱患者憋足尿后再次给予该患者泌尿系彩色多普勒超声检查。

2 影像学表现

彩色多普勒检查过程中， 超声所见：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。于腹部探及一较大无回声囊腔， 显示为腹主动脉， 动脉内-中膜不规则增厚， 局部可见强回声钙化斑附壁， 腹主动脉自剑突处呈瘤样扩张， 长约13.4 cm， 内径最宽处约8.9 cm， 其内可见动脉内膜剥离， 呈两个平行条带样， 且内膜增厚， 毛糙， 较固定， 腹主动脉被其分为真假两腔， 真腔内可见血流充填， 假腔内可见血栓形成。见图1， 图2。

超声诊断：腹主动脉夹层动脉瘤并粥样硬化斑形成， 假腔内血栓形成。追问该患者症状否认近期急性胸、腹部疼痛病史。进一步行全主动脉CT血管造影（CTA）扫查， 影像表现：碘海醇试验过敏试验未见过敏反应；经肘或手背静脉注射碘海醇100 ml， 注射速度4.5 ml/s， 自主动脉弓至双侧髂动脉连续扫描。升主动脉形态正常， 管径约37 mm；主动脉弓， 降主动脉增宽， 管壁不光滑， 可见低密度软斑块， 主动脉弓管径约58 mm， 胸主动脉下段局部增宽， 边缘见较厚低密度血栓， 管径约76 mm， 腹主动脉迂曲， 腹主动脉下段， 肠系膜上动脉水平以下管腔扩张， 见较厚血栓， 管径约90 mm， 双侧髂总动脉增宽。印象：全主动脉扩张， 主动脉弓， 胸腹动脉瘤， 腹主动脉附壁血栓。后该患者经手术证实为胸腹主动脉夹层， 动脉内膜剥离自胸主动脉开始， 向下一直延伸至腹主动脉末端。

3 讨论

主动脉夹层动脉瘤的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊性退行性变， 继而引起主动脉内膜撕裂[1]， 当血流通过内膜的破口进入血管壁中层并沿着动脉长轴将之分离， 内膜及部分中膜被冲开， 形成新的管腔， 叫“假腔”， 动脉夹层的形成有两个前提：中膜薄弱和内膜破损[2]。高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要易患因素。主动脉夹层瘤发生在腹主动脉的为少数， 而疼痛是本病最主要的表现， 约90%患者为突发前胸或胸背部持续性撕裂样或刀割样疼痛， 可向腹部、下肢等处放射， 无明显疼痛的为极少数， 体格检查偶然发现的无症状患者常为慢性期主动脉夹层， 病程多超过2个月。该病起病2周内为急性期， 2周～2个月为亚急性期， 超过2个月为慢性期[1]。

夹层动脉瘤声像图表现的直接征象：受累动脉内膜呈线样回声， 将血管分为真假两腔， 急性期常见分离的内膜随心动周期不停地摆动， 收缩期向真腔摆动， 慢性期分离的内膜较固定[3]。如果膜较厚而且假腔已经栓塞， 则看不见膜的活动或仅见轻微的活动， 多普勒可显示双腔内均有血流， 但频谱形态不同， 真腔内血流色彩明亮、流速快， 假腔内的血流颜色暗淡、流速慢， 有时因流速太慢而探测不到。本患者的声像图正符合上述慢性期的表现， 腹主动脉可见动脉粥样硬化， 内中膜增厚， 表面凸凹不平， 伴多发的动脉硬化斑块， 剥离的内膜增厚、纤维化， 且较固定， 纵切时于动脉前后壁看见两个管状无回声区， 横切时看见两个圆形无回声区， 被分离的真腔内可见血流通过， 假腔内未见明显血流， 可见部分血栓形成， 该患者是比较明确的腹主动脉夹层瘤形成。另外该患者腹主动脉破口处显示不明显， 仅在其末端彩色多普勒血流检出真假腔之间有交通， 即破口所在， 此为出口。入口在超声下没有找到， 故超声对于寻找胸部破口具有一定的局限性。而CT下考虑为全主动脉扩张， 主动脉弓、胸腹主动脉瘤。因血栓较厚， 分离的内膜紧贴血栓表面， 仅呈略高于血栓回声的细线状回声， 极难辨认， 后经手术证实其上段内膜剥离自胸主动脉段开始， 向腹部延伸至腹主动脉末端。故超声检查因为彩色多普勒血流的特点， 对动脉夹层的发现及破口的检出率的提高， 又显示出彩色多普勒超声的独特优势。

因为该患者无明显胸腹疼痛病史， 所以病程较长， 就诊较晚， 血尿为首发症状， 正是由于肾动脉供血受累后， 出现的肾功能损害症状。所以， 动脉内膜分离是确诊本病的最确切的诊断依据， 超声对确诊腹主动脉夹层的同时， 还可确定其发生部位、累及范围、大小、形态、是否有附壁血栓等， 均可为临床提供诊断资料， 尤其是不典型的临床症状往往易被临床医生和超声医生所漏诊， 如本病则是一个慢性的疾病演变过程， 此类疾病应警惕在做上腹部及泌尿系检查时， 应将腹主动脉肝段切面作为常规切面， 可避免腹主动脉病变漏诊， 彩色多普勒超声检查可作为疑似夹层动脉瘤患者筛查手段。其不足之处是胸主动脉段受肺气遮挡显示不清， 不易分型， 而此时CT完全不受肺气干扰， 视野大， 密度分辨率高， 可全面直观的观察。

主动脉夹层危害大， 死亡率高， 治疗困难， 早期发现和诊断， 争取及时手术治疗是提高生存率的关键。彩色多普勒超声作为一种无创、安全、简便的影像学检查手段成为该病的首选诊断方法， 腹主动脉内膜剥离形成真假两腔是本病最确切的诊断依据， 当面对一个典型的超声图像表现， 追溯其病史及症状， 不难诊断。

参考文献

[1] 葛均波， 徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013： 336-337.

[2] William J， Zwiebel.血管超声学入门. 第4版.郑宇， 华扬， 主译. 北京：中国医药科技出版社， 2005：335.

[3] 周永昌， 郭万学.超声医学.第6版.北京：人民军医出版社， 2013：712.

[收稿日期：2015-05-29]