经腹膜后途径单纯肾切除术35例临床分析

[摘要] 目的：探讨后腹腔镜肾切除手术在基层医院中的开展应用。方法：对本院2008年3月～2010年1月，35例腹腔镜采用腹膜后途径行单纯肾切除手术进行统计。对该35例患者的手术方法、手术时间、术中出血量、术后并发症及住院时间等数据进行回顾性分析。结果：本组34例获得成功，1例中转改开放手术。手术时间65～240 min，术中出血30～110 ml，术后住院时间3～6 d，术后下床时间20～30 h，3例发生皮下气肿，自行消失。未出现切口感染，也没有严重并发症发生。结论：后腹腔镜肾切除具有切口小、创伤小、住院时间短和术后恢复快的优点，能在基层医院推广。

[关键词] 腹腔镜手术；肾切除；腹膜后间隙

[中图分类号] R699.2 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-043-02

Retroperitoneal approach simple nephrectomy of 35 cases

LIU Risheng, LI Honghui, DENG Wandi

(Shilong Bo Ai Hospital of Guangdong Medical College, Guangdong Province, Dongguan 523325, China)

[Abstract] Objective: To evaluate laparoscopic nephrectomy at the grassroots level in hospitals on the application. Methods: The hospital from March 2008 to January 2010, 35 patients with retroperitoneal laparoscopic nephrectomy way with simple statistics. The 35 cases of surgical procedures, operative time, blood loss, postoperative complications and length of stay data were analyzed retrospectively. Results: The success of 34 cases, 1 was converted to open operation. Operative time was 65 - 240 min, blood loss 30 - 110 ml, postoperative hospital stay was 3 - 6 days, after bed time, 20 - 30 hours, 3 patients had subcutaneous emphysema, go away. Wound infection did not occur, and no serious complications. Conclusion: The laparoscopic nephrectomy with small incision, less trauma and shorter hospital stay and quicker recovery advantages in primary hospitals.

[Key words] Laparoscopic surgery; Nephrectomy; Retroperitoneal space

近年来，泌尿外科一些传统开放手术，已逐渐被腹腔镜手术所取代。本文对2008年3月～2010年1月，本院进行后腹腔镜单纯肾切除手术35例做回顾性分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例，男12例，女23例；均有肾切除指征；年龄34～64岁，平均46岁。病变位于左侧14例，右侧21例；肾结核4例，肾及输尿管结石并肾巨大积水无功能19例，巨输尿管症并肾巨大积水无功能2例，肾萎缩4例，肾多发结石并感染6例。

1.2 手术方法

采用德国Wolf全套腹腔镜设备及器械。巨大肾积水者于手术前穿刺引流或术中用超声刀切开，将尿液吸出。

全麻气管插管后健侧卧位，摇高腰桥，先于腋后线12肋下作1.5～2.0 cm切口，用血管钳撑开肌肉及腰背筋膜达腹膜后间隙，用手指稍加分离，置入自制气囊（双层指套内插入Fr16导尿管，用4号丝线结扎固定），注入空气400～500 ml，保留3～5 min后放气拔出，再插入手指，在手指引导下分别于腋前线肋弓下、腋中线髂嵴上2 cm各作0.5 cm切口，各穿入一5 mm Trocar，腋后线切口置10 mm Trocar，周围用双7号丝线缝合以防漏气，注入CO2气体，维持压力10～12mmHg。从腋中线Trocar插入5 mm 30°监视镜，用超声刀切开肾周筋膜及脂肪，分离出肾后侧缘，在肾门处沿肾血管方向钝性分离肾动静脉，肾动脉近端上3～5枚钛夹，远端上1枚钛夹后切断，肾静脉如不很粗则近端上3～4枚钛夹，远端上1枚钛夹后切断，如较粗则近端用4号丝钱结扎后再上2枚钛夹。再分离出输尿管，上钛夹后切断，最后分离出整个肾脏，或行包膜下分离。巨大积水呈皮囊样者可直接从腋后线切口慢慢拔出，余予以装入器官袋内剪碎或用旋切器取出。

2 结果

本组34例获成功，手术时间65～240 min，平均105 min。术中出血30～110 ml，无一例输血。术后24 h开始进食。术后下床时间为20～30 h。腹膜后引流管24～72 h拔除。术后住院时间为3～6 d。3例发生皮下气肿，3 d自行消失。未出现1例切口感染。1例术中改开放手术，为右肾积脓，肾周严重粘连。

3 讨论

自从1990年美国医生Clayman首次应用腹腔镜技术成功实施肾切除，及1992年Gaur DD[1]报道用气囊扩张法人工制造后腹膜腔开创腹膜后腹腔镜（即后腹腔镜）治疗泌尿外科疾病的历史，腹腔镜技术在泌尿外科领域的应用日趋广泛、普及。受病种的限制，本院目前开展的泌尿外科腹腔镜技术有精索静脉高位结扎，后腹腔镜肾囊肿去顶、多囊肾去顶减压、肾切除、输尿管上段切开取石。本地区为泌尿系结石的高发区，受经济条件的限制，巨大积水肾无功能，泌尿系结石并感染者较多，故需行肾切除的患者较多。

现几乎所有的肾脏良性病变均可行腹腔镜肾切除术。如各种原因所致的肾萎缩，需要切除的积水肾、结核肾、多囊肾或结石肾、肾发育不良、慢性肾盂肾炎。后腹腔镜手术具有进入术野迅速，分离组织少，对腹腔无干扰，避免结核，感染性脓液或肿瘤细胞在腹腔内种植播散等优点。本组35例均采用后腹膜腔入路，在行Trocar穿刺时，因有手指引导，不会损伤血管、肠管。

后腹腔镜肾切除的难点在于肾蒂的处理，分离肾时应平行于肾血管的走向，这样可避免损伤肾血管。得宜于后腹腔的解剖关系，先分离出肾动脉，予以夹闭，这样可减少手术野的出血，张旭等[2]报道后腹腔镜下严重感染粘连性无功能肾的包膜下肾切除时先行包膜下分离肾实质。本文3例肾周粘连稍严重者，先处理肾血管后再行包膜下分离。但1例肾周粘连甚严重者中转改开放手术。

肾血管用钛夹夹闭或先用丝线结扎后再用铗夹夹闭，只稍增加手术的难度，但较之用直线切割器能明显减轻患者的经济负担，在基层医院是切实可行的。

后腹腔镜下肾切除较开放手术具有明显的优点，李文洲等[3]比较后腹腔镜肾切除术与开放肾切除，结果显示在术中出血量，术后胃肠功能恢复时间，术后下床活动时间及术后住院日方面，后腹腔镜肾切除术明显优于开放肾切除术。Fornara P等[4]报道肾脏良性疾病肾切除549例，开放组236例，腹腔镜手术组313例，结果显示腹腔镜肾切除术的优点是止痛药需要量少，住院和康复时间短，切口美观。叶章群等[5]总结腹腔镜手术的优点为切口小，出血少，创伤小，皮肤愈合后体表相对美观，术中风险小，术后痛苦小，术后恢复快，住院时间短，患者恢复正常活动和工作的时间短，术中及术后并发症少，几乎无远期并发症。

本文除第1例后腹腔镜肾切除时间较长（4 h）外，以后33例均控制在2 h以内。对于单纯肾切除手术，与传统的开放手术相比，后腹腔镜肾切除具有无可比拟的优越性[6]，值得在基层医院推广，但手术人员需要经过良好的培训。

[参考文献]

[1]Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:Use of a new device [J].J Urol,1992,148(65):1137-1139.

[2]张旭,马鑫,王少刚,等.后腹腔镜包膜下肾切除术治疗严重感染粘连性无功能肾[J].中华泌尿外科杂志,2004,25(16):296-299.

[3]李文洲,李运柱,赵星球,等.后腹腔镜肾切除术与开放肾切除术的临床效果比较[J].华中医学杂志,2003,27(13):89-90.

[4]Fornara P,Zacharios M,Steinacker M,et al.Laparoskopische vs offene Nephrektomie[J].Urologe A,2003,42(21):197-204.

[5]叶章群,张旭,,等.腹腔镜在泌尿外科的应用[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(10):99-100.

[6]周禄强,龚桂芝,王友香.经腹膜后腔镜下肾切除术的护理[J].临床和实验医学杂志,2008,7(1):182-183.

（收稿日期：2010-12-20）