从肝论治创伤后应激障碍及睡眠障碍的研究进展

摘要：随着自然灾害、疾病、战争及重大交通事故等事件的频发，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）及睡眠障碍的发病率随之上升。所以，如何快速、有效治疗该病已成为当前一大热点。本文基于疏肝调肝角度对改善PTSD及睡眠障碍的相关文献进行分析，初步探讨从肝论治PTSD的有效性与可行性，深化其治疗机制，从而为完善PTSD及睡眠障碍的一般诊疗体系奠定工作基础。

关键词：肝；创伤后应激障碍；睡眠障碍；综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.036

中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）07-0128-04

Research Progress in the Treatment of PTSD and Sleep-disorder from Liver LI Yue-feng， ZHANG Ze-guo， XU Fu-ju， CAO Rui， LI Hai-yan （Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China）

Abstract： With the frequent occurrence of natural disasters， incidence rate of PTSD and sleep-disorder is rising. So， how to treat them effectively has become a hot spot. This article analyzed the literature about improvement of PTSD and sleep-disorder based on the perspective of soothing and regulating liver， and primarily discussed the effectiveness and feasibility of treating PTSD from liver， with a purpose to lay work foundation for improving common diagnosis and treatment system of PTSD and sleep-disorder.

Key words： liver； PTSD； sleep-disorder； review

随着各种天灾人祸的频发，一系列灾难不仅给民众生命财产带来严重损失，也对精神心理造成了重大创伤。其中，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）及睡眠障碍就是这些创伤的严重后果之一。其防治已成为关乎社会公众健康的重大问题。为此，笔者基于疏肝调肝角度对近10年来改善PTSD及睡眠障碍的相关文献加以综述，初步探讨从肝论治PTSD的有效性与可行性，为完善PTSD及睡眠障碍的一般诊疗体系奠定一定的基础。

1 创伤后应激障碍及睡眠障碍研究概况

1.1 流行病学调查

PTSD即个体遭遇重大创伤或灾难后出现并长期持续的一种精神障碍，属精神心理综合征范畴[1]。睡眠障碍是指机体在睡眠-觉醒的过程中所表现出来的一系列功能。其中入睡和保持睡眠障碍，是目前最为普遍的睡眠功能障碍[2]。

基金项目：国家自然科学基金（81460611）；教育部科学技术研究重点项目（212186）；兰州市科技计划项目（2014-1-188）；甘肃省财政厅高校基本科研业务费专项（2013-2）；甘肃省自然科学基金（1010RJZA212、145RJZA076）；2010甘肃中医学院引进人才科研启动基金（2010-3）

张氏等[3]对唐山地震后孤儿的调查显示，PTSD的发病率为23%。而在徐氏等[4]的研究中，发现特大爆炸事故后PTSD的发生率高达78.6%。2008年汶川地震，伤员PTSD患病率高达78.4%[5]；“8.8”舟曲泥石流住院患者PTSD的患病率为70.16%[6]；玉树地震PTSD发病率为60%[7]。灾区幸存者3个月后罹患失眠、梦魇、闪回等PTSD典型症状困扰的患者达18.4%[8]。据调查，我国军人PTSD患病率为0.485%，而特殊或参加紧急任务后的兵种PTSD发病率显著高于前者[9]。

国外研究显示，被后的妇女PTSD患病率接近47%[10]。美国精神病协会称，美国有超过50%的人在其人生中至少经历一次创伤性事件，其患病率为7.8%[11]。女性创伤暴露率低于男性，相应的PTSD患病率高于男性。而阿富汗、伊拉克等参战军人的PTSD患病率也达到了15.2%[12]。

PTSD患者中约有70%～91%存在严重的入睡或睡眠保持困难等症状，梦魇率约为50%～71%，睡眠相关呼吸障碍的发病率约为50%[13]。而且机体的睡眠障碍与其身体所受的创伤及PTSD的严重度密切相关，如果早期灾难经历者持续存在睡眠结构紊乱，那么未来患病程度可能会明显加重。

1.2 相关性研究

研究表明，PTSD与睡眠障碍存在正相关性，相互影响[14]。地震、泥石流等灾害性事件容易导致PTSD和睡眠障碍的发生，玉树震区中的伤员睡眠障碍者超过60%；汶川震区4个月后49%地震伤员及其家属存在睡眠问题[15]，基本与2011年日本震后灾民创伤性症状研究的调查结果相类似。PTSD本身特点引起患者的睡眠障碍，而睡眠障碍又能从多方面影响PTSD的进展，二者互相影响，使患者病情形成恶性循环，严重影响其康复。提示在治疗中有针对性地对PTSD患者进行睡眠指导和帮助，能有效缓解睡眠障碍的症状，共同完成PTSD及睡眠障碍的转归[16]。

另外，PTSD患者至少有1～3种类型的睡眠障碍，表现为持续警觉性增高、失眠、易醒、梦魇、睡眠潜伏期延长、睡眠节律变化等症状，以噩梦和失眠尤为突出，并提示失眠和梦魇是PTSD最常见症状，属PTSD睡眠障碍的主要表现[17]。一些多导睡眠图也显示，PTSD患者的总睡眠时间减少、清醒时间增加、睡眠潜伏期延长，且PTSD患者的睡眠潜伏期与病程长短呈显著相关[18]。动物实验研究表明，以连续单一刺激（SPS）复制的PTSD大鼠模型易出现失眠，其睡眠总量减少且质量差，而经电击刺激的模型也能达到同样的效果[19]。

1.3 神经生物学研究

1.3.1 创伤后应激障碍及睡眠障碍研究变化 根据人在睡眠过程中的脑电变化特征，可将睡眠分为非快速眼球运动睡眠（NREMS）和快速眼球运动睡眠（REMS）2个时期。NREMS由浅到深又分为4期：1期、2期及慢波睡眠（SWS）第1、2期（SWS1、SWS2）。SWS和REMS是睡眠时相中的2个重要阶段，SWS对机体发育和疲劳恢复起着重要作用，而REMS则与脑发育和智力的发达关系密切[20]。提示选择性增加SWS同时能够保证REMS正常比例药物的开发，将是治疗睡眠相关疾病的新途径。

1980年，美国精神病协会《精神障碍统计诊断手册》（第3版）确立了PTSD诊断标准。1993年，PTSD正式纳入《国际疾病分类》（第10版）。我国2001年《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）首次使用“创伤后应激障碍”一词[21]，故相关研究并不多见。

1.3.2 病理机制 脑电图检查表明，PTSD患者比普通人有较长的睡眠潜伏期和较低的觉醒阈值，NREM睡眠频谱显著减少及REM睡眠β波增强。这预示与睡眠相关的脑区发生了PTSD相关改变，也意味着PTSD患者出现的应激反应和睡眠障碍可能具备生物学关联性[22]。

大脑作为应激的最高调控器官，同时也是重要的靶器官，PTSD的发病机制可能与相关脑区功能和结构的异常改变有关[23]，而负责学习和记忆的脑区――海马，因其功能的特殊性而受到广泛关注。海马是应激反应的高位调节中枢，也是受影响最敏感的脑区之一。过度应激损伤海马，其对应的负反馈调节也会消失，进而加重应激反应的程度[24]。影像学研究表明，海马的功能障碍在PTSD发病中起着重要作用，且海马体积与PTSD症状的严重程度呈负相关。表明海马体积变化与PTSD恢复有关[25]。

下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能紊乱是目前被公认的PTSD患者神经生物学特征，海马是HPA轴的上位调节中枢，而海马与睡眠调节的关系也十分密切，与中杏仁核、缝核、蓝斑等睡眠神经调节的结构间有着复杂的纤维联系；其中还含有许多与睡眠调节的神经递质，如5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NA）等。睡眠对记忆的整合和巩固起着重要作用，REMS可以增强机体学习能力，维持和巩固记忆功能，而REMS剥夺则可明显损伤海马神经突触可塑性，降低神经元兴奋性，使学习记忆能力下降[26]。

1.4 治疗研究

1.4.1 药物治疗 药物治疗是目前临床的重要手段之一。药物治疗能缓解某些症状，减少患者的痛苦体验，通常是作为心理治疗的辅助措施。在临床实践中，5-HT再摄取抑制剂、苯二氮卓类等使用较多[27]。盐酸帕罗西汀和盐酸舍曲林均属5-HT再吸收抑制剂范畴，是2种被美国食品药品监督管理局批准用于治疗PTSD的药物，也是临床治疗失眠的常用药[28]。但此类药物存在一定不良反应，不宜长期使用。

1.4.2 非药物治疗 其种类较多，常见有暴露疗法、系统脱敏法、认知行为疗法、眼动脱敏和再加工及应激免疫训练等[28]。暴露疗法对PTSD的治疗重点在于环境线索和创伤记忆。2010年一项关于延长暴露疗法治疗PTSD的Meta分析研究显示，结束治疗后依然能持续减少PTSD的症状[29]。认知行为疗法是治疗PTSD的一种主要疗法，且有强有力的证据支持。眼动脱敏与再加工疗法是一种整合心理疗法，以构建加速信息处理的模式，使患者达到理想的行为和人际关系改变。此外，对于PTSD所伴发睡眠障碍，可用肌肉放松、睡眠限制等行为疗法予以干预，也可采用暴露疗法，通过习得性认知应对痛苦经历，此举可有效降低梦魇发生率，提高睡眠质量，有效缓解PTSD的核心症状[30]。

2 从肝论治的思想发展

2.1 中医在睡眠障碍及创伤后应激障碍方面的研究

中医认为，心主神明，脾肾主意志，肝藏魂，使心神潜息，魂魄相合，随之心神安宁，睡眠得矣。在此过程中，五脏协同维持人体的阴阳和谐。五脏功能协调，则“阴阳相得，其气乃行，心神得养，魂魄乃安”。五脏气化和调，营卫气血充实，升降出入有序，使气顺神灵，睡眠得以沉酣[31]。

失眠又称“不寐”“不得眠”等。中医认为，当机体受六淫之侵，内伤七情，使正常生理机能失调，导致营卫之气运行不畅，神所扰动，五脏六腑功能失常产生了火、虚、痰、瘀的病理变化，致使气血阴阳失衡而导致失眠。可见，外邪侵犯，可导致卫气运行不能入阴分，形成阴气虚，阴虚不能敛阳，以致失眠[32]。

尽管中医理论没有“应激障碍”概念，但很早就认识到不良的精神或环境刺激在机体疾病发生、发展中的重要影响。故将其归属于情志异常的范畴[33]。PTSD是由于各种威胁突然发生，精神刺激过于强烈，超过人体自身调节范围而导致的神气失常。肝主疏泄的一个重要功能就是调畅情志，“肝主疏泄”功能在机体心理应激中起着决定性作用，中医的肝是机体调节心理应激的核心，对于情志失常的病变，中医治疗从肝入手，认为肝主疏泄、调畅情志功能对机体创伤应激反应有较好的调节作用。全身气机的运行主要靠肝之运行，一旦气机逆乱，则影响肝功能的正常发挥。如“惊则气乱”（《素问・举痛论篇》），气乱则肝之疏泄功能失常，而见肝气郁滞、久之化火等病理改变。因此，调肝（“肝主疏泄”功能）以安神（“调畅情志”功能）便成为治疗PTSD及睡眠障碍的基本思路[34]。

2.2 从肝论治的核心

中医认为，人的情志活动是大脑对客观事物的反映，属心、脑神经活动的范畴。由于肝主疏泄，调节精神情志，故心、脑神之变与肝主疏泄状况有着密切关系。而PTSD是因各种突发性事件的威胁，强烈的精神刺激超过自身调节能力而导致神气失常，肝气郁结，肝阳上亢，肝经湿热，或胆气不足，均能扰及心、脑，导致睡眠节律紊乱而发生睡眠障碍[35]。中医的肝是机体调节心理应激反应的核心，而“肝主疏泄，调畅情志”功能在机体心理应激中起着决定性作用。因此，从肝论治PTSD及睡眠障碍的疗效可能会更佳。

正常情况下，肝疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则机体能较好协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、理智清朗、思维灵敏、气和志达、血气和平。当机体长期受到精神或心理刺激，且超过自身调节能力的程度时，患者的主要症状是焦躁易怒、夜不能寐等，日久则肝失疏泄，或气郁化火，导致肝气亢逆，升发太过。同样，随着自然灾害、战争、交通事故等突发性事件的发生，患者的精神长期处于紧张或压抑状态，由此导致长期夜不能寐，反过来又加重PTSD的严重程度。

2.3 调肝方药及针刺疗法

中医对PTSD及睡眠障碍的治疗具鲜明特色，如中药内服（百合地黄汤、补肝汤、四逆散、加味四逆散、逍遥散等）和针灸外治。针灸理论体系体现了心身相关的整体性，在治疗睡眠障碍、焦虑、抑郁等全身性精神心理疾患上有明显优势。在相应腧穴上施以毫针刺激，能调节神经功能，改善精神异常，有效缓解PTSD睡眠障碍、焦虑、抑郁、精神分裂等核心症状，且无不良反应，已成为当前研究热点之一[36]。

3 展望

PTSD及睡眠障碍是一种复杂的精神心理障碍，随着国内外自然灾害、战争和重大交通事故等突发性事件的发生，PTSD发病率显著上升。目前PTSD及睡眠障碍已在全球范围内引起关注，但有关PTSD及睡眠障碍的发病特点、规律、机制等方面有待完善。虽然早在10余年前国内就有研究者注意到并从事该领域的研究，但直到近几年才真正引起广泛关注，虽弥补了不少空白，但不可否认的是，我国对该领域的研究无论内容还是方法上仍是一个弱项。今后应需进一步加强有关的研究，并积极拓展行之有效的诊疗措施。

“从肝论治”的观点在治疗睡眠障碍文献中已有记载。“肝主疏泄，调畅情志”功能在机体心理应激中起着决定性作用。因此，从肝辨治PTSD及睡眠障碍疗效可能更佳。目前，国内主要通过药物、心理、及针灸等或多种方法结合进行诊疗。西药所占比例较大，但因其不良反应较大并产生耐药性及成瘾性，且价格昂贵，很难在临床普及。心理疗法不能单独实现治疗，必须结合其他方法。中药、针灸等不良反应小、价格低廉，但相对起效慢、疗程长。因此，应综合多种方法的优劣势，取长补短，以达到最终治疗目的。

目前，在体多通道神经信号采集技术（M-NEMEA）是国际脑科学研究领域发展和成熟起来的新兴技术，其采用电生理的技术-细胞外记录的方法来监测神经元群的同步电活动。实验室可在动物模型清醒、自由活动的状态下，同时观察和记录大脑局部区域几十乃至上百个神经元的放电活动。因此，基于目前对PTSD研究进展，利用M-NEMEA检测并观察PTSD大鼠的相应脑区神经元集群电活动的变化，能初步揭示PTSD睡眠障碍模型的电生理调节机制，进而为该病的预防与治疗提供有效的理论基础。

参考文献：

[1] 丁薇，郑涌.创伤与创伤后的应激障碍[J].中国临床康复，2008， 18（10）：145-146.

[2] National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conferce Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults[J]. Sleep，2005，28：1048-1057.

[3] 张本，王学义，孙贺祥，等.唐山大地震所致孤儿心理创伤后应激障碍的调查[J].中华精神科杂志，2001，33（2）：111-114.

[4] 徐唯，宋瑛，梁爱民，等.特大爆炸事故幸存者创伤后应激障碍的初步研究[J].中国心理卫生杂志，2003，17（9）：603-606.

[5] 耿富磊，范芳，张岚，等.汶川地震后18个月都江堰地区青少年睡眠问题共患PTSD、抑郁、焦虑状况[J].中国临床心理学杂，2012，20（2）：172-175.

[6] 马彬，齐国卿，李伦，等.舟曲泥石流灾后住院幸存者心理健康与应激障碍调查研究[J].中国循证医学杂志，2011，11（2）：147-149.

[7] 吴学华，李小麟，陶庆兰，等.玉树地震伤员急性应激反应调查[J].中国公共卫生，2011，27（7）：857-858.

[8] 赵高锋，杨彦春，张树森，等.汶川地震极重灾区780名受灾群众心理状况调查[J].中国循证医学杂志，2008，8（10）：815-819.

[9] 王焕林，崔树，陈继军，等.中国军人心理创伤后应激障碍的流行病学调查[J].中华神经科杂志，1996，29（2）：69-72.

[10] FOA E B， STREET G P. Women and traumatic events[J]. Journal of Clinical Psychiatry，2001，62（suppl 17）：29-34.

[11] BRESLAU N. The epidemiology of post-traumatic stress disorder：what is the extent of the problem[J]. Journal of the Clinical Psychiatric，2001，62：16-22.

[12] HOGE C W， CASTRO C A， MESSER S C， et al. Combat duty in Iraq and Afghanistan，mental health problems，and barriers to care[J]. N Engl J Med，2004，351（1）：13-22.

[13] MORIN C M， HAURI PJ， ESPIE C A， et al. Nonpharmacologic treatmeat of chronic insomnia. An America academy of sleep medicine review[J]. Sleep，1999，22（8）：1134-1155.

[14] 张利萍，王培席，李彦芳.“5.12”两年后地震亲历者睡眠障碍与创伤后应激障碍的关联性探讨[J].中国实用护理杂志，2012，28（28）：79-81.

[15] 王震宇，沙伟伟，顾小杨，等.四川汶川地震灾区伤员和伤员家属心理状况调查研究[J].精神医学杂志，2009，22（3）：193-194.

[16] 钱蕾，梅鸾仙，龚艳艳，等.珠三角地区创伤患者睡眠障碍与PTSD关系[J].中国公共卫生，2014，30（9）：1190-1193.

[17] 黄流清，尹又，赵忠新，等.PTSD相关睡眠障碍的概述[J].四川精神卫生，2008，21（4）：251.

[18] 黄国平，张亚林.创伤后应激障碍的睡眠障碍[J].临床精神医学杂志，2004，14（4）：245-246.

[19] PHILBERT J， PICHAT P， BEESKE S， et al. Acute inescapable stress exposure induces long-term sleep disturbances and avoidance behavior：a mouse model of post-traumatic stress disorder（PTSD）[J]. Behav Brain Res，2011，221：149-154.

[20] 马颖颖.脑电信号的特征提取和睡眠分期研究[D].西安：西北工业大学，2007.

[21] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）[M].济南：山东科学技术出版社，2001：97-98.

[22] MELLMAN T A. Sleep and post-traumatic stress disorder：a roadmap for clinicians and researchers[J]. Sleep Med Rev，2008，12（3）：165-167.

[23] SAPER C B， SCAMMELL T E， LU J. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms[J]. Nature，2005，437：1257-1263.

[24] SOSSALLA S， FLUSCHNIK N， SCHOTOLA H， et al. Inhibition of elevated Ca2+/calmodulin dependent protein kinase Ⅱ improves contractility in human failing myocardium[J]. Circ Res，2010， 107（9）：1150-1161.

[25] APFEL B A， ROSS J， HLAVIN J， et al. Hippocampal volume and resilience in posttraumatic stress disorder[J]. Biological Psychiatry，2011，69（6）：541-548.

[26] PAYNE J D， Learning， memory and sleep in humans[J]. Sleep Medicine Clinics，2011，6（1）：15-30.

[27] 王成义.创伤后应激障碍的表现与干预治疗[J].实用医药杂志， 2012，29（2）：163-164.

[28] 袁红，刘惠亮.创伤后应激障碍的治疗策略[J].中国灾害救援医学， 2014，2（1）：54-55.

[29] POWERS M B， HALPERN J M， FERENSCHAK M P， et al. A meta-analytic review of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder[J]. Clinical Psychology Review，2010，30（6）：635-641.

[30] LAVIE P. Current concepts：sleep disturbances in the wake of traumatic events[J]. New Engl J Med，2001，345：1825-1832.

[31] 烟建华.《内经》睡眠理论研究[J].辽宁中医杂志，2005，32（8）：765-767.

[32] 张志明.从调和五脏阴阳论治失眠[J].中国中医药信息杂志，2009， 16（4）：99-100.

[33] 李晓红，李晶晶，刘h芸，等.从慢性应激探讨肝郁脾虚证的中枢神经生物学机制[J].中西医结合学报，2012，10（1）：1-6.

[34] 史亚飞，张彩霞，徐志伟，等.加味四逆散对慢性轻度不可预计性心理应激模型大鼠神经内分泌免疫网络调控作用的研究[J].中华中医药杂志，2012，27（2）：362-365.

[35] 王坤山，王慧燕.失眠从肝辨治八法初探[J].陕西中医，l996，17（3）：116.

[36] 肖科金，周德生.中药提取物促进睡眠作用研究进展[J].中国中医药信息杂志，2013，20（12）：103-105.

（收稿日期：2015-04-11；编辑：梅智胜）