不正确吸氧致一术后患儿死亡的启示

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0157-01

1临床资料

患儿男，3岁，因“外伤致口鼻出血1+小时”于2009年12月17日21：45分入院。入院查体：生命体征平稳，瞳孔等大等圆，对光反射存在，调节反射、幅奏反射存在。心肺腹查体未见异常。专科检查：舌前1/3全层裂伤，已无明显渗血。完善术前检查。由于患者年龄较小，无法自行张口缝合舌裂伤，遂遵医嘱在全麻下行舌部裂伤清创缝合术。禁食6小时后于18日凌晨1点在全麻气管插管下行舌部裂伤清创缝合术。术后患儿苏醒后较烦躁，带气管导管回病房，遵医嘱给予一级护理、持续低流量吸氧2升/分钟。早上8点医生查看患者时，呼喊并刺激患儿无反应，血氧饱和度维持在96%左右。遂于8点19分急查动脉血气分析，结果提示重度酸中毒（PH值约6.96），动脉血氧分压正常。之后患儿呼之不应、昏迷不醒，压眶上神经无反应，头面部逐渐肿胀，血氧饱和度下降，心跳停止，经气管切开及心肺复苏40分钟治疗后，患儿仍无自主呼吸，心电图呈一直线，宣布临床死亡。

2死因分析

该患儿死于呼吸性酸中毒及医源性气胸全身气肿。死亡后追问当班护士（低年资护士）如何吸氧？查看该护士使用成人双鼻吸氧管剪成单管后直接插入患儿气管导管内，并通过胶布蝶形固定。根据患儿的死亡前的动脉血气分析，以及术后对比成人吸氧管的外径与小儿气管导管的内径，发现吸氧管堵塞整个气管导管，气管导管内一直进氧气，而无法经气管导管呼出CO2，导致患儿出现重度呼吸性酸中毒，最后死于呼吸性酸中毒及医源性气胸全身气肿。3讨论

小儿术后呼吸道管理，尤其是带管患儿的气道管理相当重要，护理操作如吸氧方法错误可直接导致患儿死亡。本文中护士对小儿吸氧操作认识差，直接将成人吸氧管的单管插入小儿气管导管内，测量插入的成人吸氧管的外径2mm，而患儿气管导管内径小，内径3mm，且吸氧管为斜放入气管导管内，吸氧管几乎堵塞了整个气管导管内径。加上使用胶布蝶形化固定吸氧管在气管导管内，体内气压大也不能将吸氧管冲出气管导管内。殊不知这就如对一人不断充气，而没有出气。最终导致患儿呼吸性酸中毒，气胸全身气肿死亡，教训相当惨痛。正确的带气管导管小儿患者的吸氧方法为:巧用头皮针做成吸氧管头放在气管导管口给患儿吸氧，保证患儿足够供氧，又不堵塞气管导管口。作为护理管理者，一是作好低年资护士的规范化培训，二是在开展手术前应进行充分的术前讨论并指导低年资护士操作；三是合理排班，高低年资护士搭配上重点班；四是出现问题时及时采取补救措施尽最大努力挽回损失；五是出现差错事故后及时组织全科人员分析原因，总结经验教训，避免发生差错事故。