肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停相关的研究进展

摘要：阻塞性睡眠呼吸暂停可对多个器官和系统产生不利影响，尤其是心血管系统。肥胖与OSA相关。体重下降常伴有肥胖和OSA相关病理生理状态的改善，表明体重下降可能是两者的治疗基础。体重下降有助于降低OSA的严重程度，降低肥胖和OSA共有的心脏代谢异常。然而，体重下降很难通过保守策略达到。减重手术作为病态肥胖的一种治疗方式，对于降低睡眠呼吸暂停的严重程度和心脏代谢失调起到积极作用。

关键词：肥胖OSA体重下降

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.037

【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0029-02

阻塞性睡眠呼吸暂停的病理生理研究进展迅速。OSA可对多个器官和系统产生不利影响，尤其可能与心血管疾病相关[1，2]。OSA被认为是高血压病因之一[3]。有研究表明OSA与充血性心力衰竭、心房颤动、糖尿病和肺动脉高压等疾病的进展有关[2]，但OSA与上述疾病的进展是否存在因果关系，仍然有待证实[1，2]。

持续正压通气（CPAP）是OSA的主要治疗方式之一。然而，尽管CPAP治疗的益处在许多临床研究中得到证实[4]，但相当多的病人对该治疗方式依从性不高[5，6]。

减肥可能是一个有效的治疗方法，特别是在超重和肥胖病人。减肥，尤其通过减重手术，可以减轻OSA的严重程度及其症状，甚至完全消退[7]。此外，减肥可引起胆固醇、胰岛素抵抗、瘦素、炎症标志物和内皮功能等朝有利的方向转变[8，9]。

1OSA的流行病学

普通人群中OSA流行率的评估来自于全世界范围内的六个大型研究。这些研究表明大约25%的体重指数在25kg/m2-28kg/m2之间的成年人有轻微的OSA（呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5）[10-12]。OSA的患病率与性别、年龄和体重有关。男性患OSA的风险是女性的两倍[12]。绝经后的妇女比绝经前的妇女患OSA的风险更高[12]，表明激素的差异在OSA病理生理过程中有潜在作用。年龄也可影响OSA，65岁以上的人群中OSA患病率为43%，但原因尚不清楚[13]。研究表明体重（BMI测量）和OSA之间的关系在老年人和年轻人之间可能不同。

2肥胖患者OSA的患病风险增加

肥胖是OSA发展和恶化的主要危险因素之一[7，14，15]。在肥胖或严重肥胖的患者中，OSA患病率是正常体重者的2倍。对于轻微OSA患者，体重增加10%，OSA进展的风险将增加6倍；相反，体重下降10%，OSA严重程度改善20%以上[16]。而且，肥胖患者中，不仅成年人的OSA患病率高，最近的数据表明在肥胖的儿童中间，OSA患病率也高达46%，而普通小儿门诊的儿童与之相比，OSA患病率仅为33%[17]。实际上，研究数据表明与没有OSA的儿童和青少年相比，存在OSA的儿童和青少年患代谢综合征的风险增加6倍以上[17]。由于脂肪沉积在特殊部位，肥胖可能使OSA进一步恶化。脂肪沉积在上呼吸道周围的组织，导致上呼吸道管腔变小，从而更易塌陷，更易引起呼吸暂停[18]。在OSA患者中，内脏性肥胖是很普遍的[19]。

3OSA的CPAP治疗

CPAP是OSA的主要治疗方法之一，许多随机对照试验表明CPAP治疗OSA效果明确，比如减少白天嗜睡度，提高生活质量和降低血压等[20]。短期随访数据表明CPAP可以减弱OSA、肥胖和睡眠剥夺中常见的心脏代谢变化。CPAP治疗也与内脏脂肪和总胆固醇的减少以及HDL的增加有关[21]。CPAP还可以降低炎症性的生物标记物水平，甚至改善内皮功能。研究报道称与没有接受CPAP治疗或CPAP治疗依从性差的病人相比，接受CPAP治疗的病人生存质量更高，心血管事件更少[6]。然而，CPAP治疗仍存在不少问题。大部分实验针对的是男性患者，CPAP治疗对于女性患者的影响尚不明确，对于轻中度OSA患者代谢参数的影响也不清楚，并且，CPAP治疗依赖于病人的依从性[5]。最重要的是，CPAP降低心血管事件和病死率的明确证据有待获得。只有通过大型前瞻性研究才能回答上述问题。

4减肥是OSA的治疗方法之一

大部分评价体重下降对OSA治疗效果的研究都存在方法学上的局限性，比如缺乏随机化和/或对照组、混杂因素调节不适当以及有限的随访。最近，关于体重下降对OSA严重性及其结果的影响的大量研究都是在实施减肥手术的前提下进行的。体脂减少使得有害状态（如OSA）得到重大改善乃至解决。在中长期随访中，有研究甚至把减重手术与更好的生存和更少的心脑血管事件联系起来[22，23]。

在过去的几年中，非手术治疗减肥是否能改OSA的研究有很多[24，25]。Kajaste等[24]对31例男性患者采用认知行为计划和初始的低热量饮食伴有（n=14）或不伴有（n=17）CPAP治疗，随访2年，评估OSA严重程度的变化。与治疗前相比，治疗6个月和12个月后，病人的平均体重下降13.5%，但在治疗24个月后，病人的平均体重较治疗前仅下降9%。治疗前，氧饱和度下降指数（睡眠时每小时氧饱和度下降幅度超过基础值的4%）是51±31，治疗6个月和12个月后，氧饱和度下降指数分别减少到23±18和25±23。治疗24个月后，病人的体重较治疗6个月和12个月后有所增加，氧饱和度下降指数也开始增加（32±26），但仍然大大低于治疗前的水平[24]。该研究中接受CPAP治疗组和不接受CPAP治疗组相比，体重下降程度和氧饱和度下降指数没有统计学差异，但该研究的不足在于病人对于CPAP治疗的依从性没有进行客观地测量。该研究表明对于患有OSA的肥胖病人，减肥是一个重要的治疗干预措施。然而，大多数减肥计划在实施2年后，随着OSA严重程度进一步恶化，患者先前下降的体重又开始增加，而且病人在整个治疗过程中从未达到正常的氧气饱和度下降指数。

Lam等[25]将101位轻到中度OSA患者（79%的男性）随机分为三个治疗组：①单纯保守治疗措施（注意睡眠卫生）。②保守治疗同时采用CPAP治疗。③保守治疗同时口腔矫治器治疗。所有超重受试者（占样本总数83%）体重均有下降。10周后，三组受试者体重平均下降了1.5kg。仅有CPAP治疗与OSA严重程度、日间嗜睡度和生活质量改善相关。上述两个研究表明通过非手术治疗减肥，以期达到改善OSA，存在其局限性。

Newman等[26]对2968位男性和女性受试者随访5年，进行纵向队列研究，评估体重下降和增加对OSA严重程度的影响。与女性受试者相比，男性受试者在体重增加时，OSA更有可能恶化。在校正模型中，体重增加10kg以上，男性患中重度OSA的风险将是体重增加前的5倍；而女性患中重度OSA的风险将是体重增加前的2.5倍。相反，体重下降10kg以上，男性OSA的严重程度较女性将获得更明显的改善。上述研究表明体重增加和下降对男性和女性OSA严重程度产生不同的影响。

保守治疗体重下降的程度有限，较新的研究集中于通过减重手术，评估体重下降和OSA的严重程度，该手术使体重下降明显，并常常能维持10年以上[27]。这些病人可能有或者没有OSA的症状，但常常有其他并存疾病，如糖尿病、高血压和血脂异常[28]。有报道称患者在实施减重手术后，并存疾病和OSA显著改善，甚至被治愈[28]。接受减重手术的病人BMI值平均减少15kg/m2，AHI每小时平均减少36次，表明BMI每下降1个单位，AHI减少2.4个单位。上述结果与最近发表的meta分析非常相似，meta分析表明BMI平均减少17.9kg/m2（95%CI，55.5-37.7kg/m2）AHI平均减少38.2（95%CI，31.9-44.4AHI）[29]。然而，该meta分析也指出，尽管大多数病人的平均AHI显著降低，但只有4%的受试者OSA完全缓解（AHI

5结论

体重下降不仅降低OSA严重程度，并且明确地缓解与OSA和肥胖相关的心脏代谢异常。但通过节食、运动和/或药物很难减轻体重并难以维持。减重手术可能成为严重的或者复杂性肥胖的替代疗法，引起心血管危险因素、代谢标志物和OSA严重程度的重大变化。

参考文献

[1]Ashrafian H，le Roux CW，Rowland SP，et al.Metabolic surgery and obstructive sleep apnoea：the protective effects of bariatric procedures.Thorax.2012；67（5）：442-9

[2]Parish JM，Somers VK.Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease.Mayo Clin Proc.2004；79（8）：1036-1046

[3]Peppard PE，Young T，Palta M，et al.Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension.N Engl J Med.2000；342（19）：1378-1384

[4]Giles TL，Lasserson TJ，Smith BJ，et al.Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea in adults.Cochrane Database Syst Rev.2006；CD001106

[5]McNicholas pliance with nasal CPAP therapy for obstructive sleep apnoea：how much is enough Eur Respir J.1997；10（5）：969-970

[6]obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure：an observational study.Lancet.2005；365（9464）：1046-1053

[7]Fritscher LG，Mottin CC，Canani S，et al.Obesity and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome：the impact of bariatric surgery.Obes Surg.2007；17（1）：95-99

[8]Goldstein DJ.Beneficial health effects of modest weight loss.Int J Obes Relat Metab Disord.1992；16（6）：397-415

[9]World Health Organization Obesity：Preventing and Managing the Global Epidemic.Report of a WHO consultation on obesity.Geneva，Switzerland：World Health Organization；1998

[10]Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults.N Engl J Med.1993；328（17）：1230-1235

[11]Bixler EO，Vgontzas AN，Ten Have T，et al.Effects of age on sleep apnea in men：I.Prevalence and severity.Am J Respir Crit Care Med.1998；157（1）：144-148

[12]Bixler EO，Vgontzas AN，Lin HM，et al.Prevalence of sleep-disordered breathing in women：effects of gender.Am J Respir Crit Care Med.2001；163（3 Pt 1）：608-613

[13]Young T，Shahar E，Nieto FJ，et al.Sleep Heart Health Study Research Group.Predictors of sleep-disordered breathing in community-dwelling adults：the Sleep Heart Health Study.Arch Intern Med.2002；162（8）：893-900

[14]Wolk R，Somers VK.Obesity-related cardiovascular disease：implications of obstructive sleep apnea.Diabetes Obes Metab.2006；8（3）：250-260

[15]Peppard PE，Young T，Palta M，et al.Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing.JAMA.2000；284（23）：3015-3021

[16]Ishida K，Kato M，Kato Y，et al.Appropriate use of nasal continuous positive airway pressure decreases elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea.Chest.2009；136（1）：125-129

[17]Rudnick EF，Walsh JS，Hampton MC，et al.Prevalence and ethnicity of sleep-disordered breathing and obesity in children.Otolaryngol Head Neck Surg.2007；137（6）：878-882

[18]Schwab RJ，Pasirstein M，Pierson R，et al.Identification of upper airway anatomic risk factors for obstructive sleep apnea with volumetric magnetic resonance imaging.Am Respir Crit Care Med.2003；168（5）：522-530

[19]Malhotra A，White DP.Obstructive sleep apnoea.Lancet.2002；360（9328）：237-245

[20]Giles TL，Lasserson TJ，Smith BH，et al.Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults.Cochrane Database Syst Rev.2006；3：CD001106

[21]Trenell MI，Ward JA，Yee BJ，et al.Infi uence of constant positive airway pressure therapy on lipid storage，muscle metabolism and insulin action in obese patients with severe obstructive sleep apnoea syndrome.Diabetes Obes Metab.2007；9（5）：679-687

[22]Batsis JA，Romero-Corral A，Collazo-Clavell ML，et al.Effect of weight loss on predicted cardiovascular risk：change in cardiac risk after bariatric surgery.Obesity（Silver Spring）.2007；15（3）：772-784

[23]Adams TD，Gress RE，Smith SC，et al.Long-term mortality after gastric bypass surgery.N Engl J Med.2007；357（8）：753-761

[24]Kajaste S，Brander PE，Telakivi T，et al.A cognitive-behavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome with or without initial nasal CPAP：a randomized study.Sleep Med.2004；5（2）：125-131

[25]Lm B，Sam K，Mok WY，et al.Randomised study of three non-surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea.Thorax.2007；62（4）：354-359

[26]Newman AB，Foster G，Givelber R，et al.Progression and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight：the Sleep Heart Health Study.Arch Intern Med.2005；165（20）：2408-2413

[27]Sjstrm L，Lindroos AK，Peltonen M，et al.Swedish Obese Subjects Study Scientific Group.Lifestyle，diabetes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery.N Engl J Med.2004；351（26）：2683-2693

[28]Haines KL，Nelson LG，Gonzalez R，et al.Objective evidence that bariatric surgery improves obesity-related obstructive sleep apnea.Surgery.2007；141（3）：354-358

[29]Greenburg DL，Lettieri CJ，Eliasson AH.Effects of surgical weight loss on measures of obstructive sleep apnea：a meta-analysis.Am J Med.2009；122（6）：535-542

[30]Lettieri CJ，Eliasson AH，Greenburg DL.Persistence of obstructive sleep apnea after surgical weight loss.J Clin Sleep Med.2008；4（4）：333-338