注意胆石症的高危因素,警惕charcot征

胆囊炎患者中有胆石症者占65%～75%，胆囊炎不治疗或治疗不彻底或久治不愈，迟早要形成结石，而胆石症也常促发胆囊炎。换句话就是，胆囊炎与胆石症互为因果

胆石症是世界范围内的一种常见病、多发病。我国的胆石症发病率为9%～11%，>80岁的人群发病率高达23%。胆石症按照结石成分可分为胆固醇性结石、胆色素性结石及混合性结石。按照部位可分为胆囊结石和胆管结石，后者又分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。据资料显示，我国的胆石症以胆囊胆固醇性结石为主。

“3F”人群备受胆石症“青睐”

胆石的成因非常复杂，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀积的因素都能导致结石形成。这些因素中有些是不可更改的先天因素，有些则是后天因素。其中女性（Female）、肥胖（Fat）、>40岁（Fourty）是通常所说的“3F”危险因素，该类人群备受胆石症“青睐”。

先天因素先天因素包括逐渐增长的年龄（>40岁是重要的危险因素）、性别（女性发病率是男性的2～3倍）、种族、基因和家族史。

后天因素部分是可以逆转的，例如肥胖、妊娠（可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关）、不良生活方式（低纤维、高热量饮食结构、长时间禁食）、某些药物（如头孢曲松、降脂药、口服避孕药）、快速体重丧失（>1.5 kg/周）、代谢综合征、特殊疾病（如肝病、精神病、脂肪肝和高血脂、胃切除手术，胆囊或胆道畸形等）。

注意近些年来，由于生活水平的不断提高，加之不合理的生活方式，导致肥胖者日益增多，而为了减肥的长期禁食者或不进食早餐者，都会影响胆囊功能。因为胆囊每天都有18小时以上处于相对静止状态，而此时会造成胆汁瘀积，这也是这些年胆石症患者增多的重要原因之一。社区医生应该在这方面普及健康教育。

腹部疼痛、黄疸、高热寒战——charcot征

一般而言，在胆囊结石形成早期，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状，以后则视胆石大小、部位、是否造成梗阻（梗阻多表现为黄疸、胆道扩张、肝区胀痛）、是否感染（感染多表现为高热寒战、休克、神经症状）而各异。

核心提示

大的、单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓的“静止性胆囊结石”。

当胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高。加之胆汁酸刺激胆囊黏膜，使之出现水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，出现一系列临床症状。胆绞痛是典型的症状，常表现为右上腹部阵发性绞痛，向右肩背放射。

较小的胆囊结石，可通过胆囊管排入胆总管，如再嵌顿于胆总管下端壶腹部，还会导致急性梗阻性化脓性胆管炎和全身感染。

胆囊结石长期嵌顿而又不引起继发感染时，即导致胆囊积液。胆囊结石对胆囊黏膜的长期刺激也可导致胆囊癌变。

按胆石症发病部位描述临床表现

胆囊结石

胆绞痛或上腹痛 胆绞痛是一种内脏性疼痛，多数是因胆囊管被结石暂时性梗阻所致。在典型病例中，患者常有反复发作的上腹部疼痛，常位于有上腹或上腹部，重者表现为绞痛，可因进食而加重；部分病例疼痛可于夜间发作。胆绞痛发作时患者常坐卧不安。约半数以上的患者疼痛常放射到右肩胛区、后背中央或有肩头。

胆绞痛的典型发作多表现为在15分钟或1小时内逐渐加重，然后又逐渐减弱；约有1/3的患者疼痛可突然发作，少数患者其疼痛可突然终止。如疼痛持续5～6小时或以上者，常提示有急性胆囊炎并存。疼痛发作的间歇期可为数天、数周数、月甚至数年，在发作的时间上无法预测是胆绞痛的一个特点。

恶心与呕吐多数患者在胆绞痛发作的同时伴有恶心与呕吐，重者伴出冷汗。呕吐后胆绞痛常有一定程度的减轻。呕吐的持续时间一般不会很长。

消化不良 表现为对脂肪和其他食物的不能耐受.常有过度嗳气或腹部膨胀、餐后饱胀及早饱、胃灼热感等症状，消化不良症状的发生可能与胆石的存在或并存有胆囊炎等有关。

畏寒、发热 当并发急性胆囊炎时，患者可有畏寒、发热；当胆囊积水继发细菌感染形成胆囊积脓或坏疽、穿孔时，则寒战、发热更为显著。

黄疸 单纯胆囊结石并不引起黄疸，只有当伴有胆总管结石或炎症（胆管炎），或胆囊结石排入胆总管引起梗阻时可出现黄疸，部分患者伴有皮肤瘙痒。

右上腹压痛 部分单纯胆囊结石患者在体检时右上腹可有压痛。如并发急性胆囊炎时则右上腹明显压痛、肌紧张，有时可扪及肿大的胆囊，Murphy征阳性。

胆心综合征 因胆囊结石等胆道疾病反射性引起心脏功能失调或心律的改变，导致的一组临床症候群称为“胆心综合征”，而患者的冠状动脉或心脏并无器质性病变。胆石症引起冠心病样症状的机制是由于胆石症造成胆道梗阻，胆管内压增高时，可通过脊髓神经反射，引起冠状血管收缩、血流量减少，重者可导致心肌缺氧而发生心绞痛、心律失常或心电图改变等。

肝外胆管结石 是指发生在肝总管及胆总管内的结石，后者更多见。当胆石引起胆总管梗阻即可产生典型症状与体征。其临床表现主要与胆道阻塞、胆管内压力增高、胆汁排泄受阻以及胆汁并发细菌感染等因素密切相关。

肝外胆管结石的典型症状有胆绞痛、寒战高热及黄疸，称之为胆总管结石的“三联征”，即charcot征。

上腹疼痛或绞痛 约90%的胆总管结石患者有上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可放射至右肩背部。发生绞痛的原因是结石嵌顿于胆总管下端壶腹部后，胆总管梗阻并刺激Oddi括约肌和胆管平滑肌所致。绞痛可在进食油腻食物后诱发，或改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗面色苍白、恶心与呕吐等症状。

寒战与高热 约75%的胆总管结石患者在胆绞痛发作后，因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热，体温可达40℃。寒战、高热的原因是感染向肝内逆行扩散，致病菌及其毒素经肝血窦、肝静脉至体循环而导致全身性感染的结果。少数胆总管结石者，如为急性胆管梗阻同时伴严重胆管内感染而引起急性化脓性炎症时，则称为急性化脓性胆管炎或称为重症急性胆管炎，可出现低血压、中毒性休克及败血症等全身中毒的临床表现。

黄疸 约70%的胆总管结石患者，在上腹绞痛、寒战高热后的12～24小时即可出现黄疸。常伴有皮肤瘙痒。尿呈浓茶色，粪便色泽变淡或呈现陶土色。多数患者黄疸可呈波动性，在1周左右可有所缓解，系因胆管扩张以后结石有所松动之故或系结石经松弛的括约肌而排入十二指肠的缘故。

有学者认为，黄疸呈间歇性出现或表现为时深时浅是胆总管结石的特征。

上腹部压痛 体检时在剑突下和右上腹有深压痛，炎症重者常伴腹肌紧张，肝区可有叩击痛。如胆囊管通畅者，有时也可扪及肿大的胆囊。

肝内胆管结石 原发于左右肝管分叉处以上部位的结石，称为肝内胆管结石。结石可广泛分布于肝内胆管系统，也可散在于肝内胆管的某一分支内，或发生在某一肝叶或肝段的胆管内。大量资料表明，结石发生于左侧肝内胆管者多见。

上腹部胀痛或钝痛 肝内胆管结石的症状常不典型。散在于肝内胆管的较小结石通常不引起症状，或仅表现为右上腹和胸背部的持续性胀痛或钝痛。一般不发生绞痛。

黄疸一般的肝内胆管结石不出现黄疸，只有当双侧或左、右叶的胆管均被结石阻塞时才出现黄疸，此时多数可伴有胆绞痛或较剧烈的疼痛。如并发胆道感染时，也可出现寒战与高热，重者亦可发展为急性化脓性胆管炎。

上腹部压痛 体检时常可触及肿大的肝脏并有压痛，少数可有肝区叩击痛。多数资料表明，肝内胆管结石常与胆总管结石并存，所以当患者有胆石症的典型症状（绞痛、寒战与高热、黄疸）时常是胆总管结石的症状。

提示

患者就诊症状与胆石症的关联

胆石症患者多因腹痛症状就诊，如上腹、右上腹、左上腹的隐痛或绞痛等，且常放散至背部、肩部，尤其是由进食油腻后诱发的，首先要考虑胆石症。有的患者有消化不良症状，如腹胀、嗳气、上腹不适。另外，很多胆石症患者往往自以为是胃病而就诊，因酷似胃炎，继而错误服用治疗胃病的药。