《洛杉矶来客》

编者按:

在当今世界上多种形式的卫生保健模式中,美国的体系独树一帜。

近几十年发展起来的“管理式”商业健康保险,已经成为美国卫生保健的核心力量。和传统的健康保险不同,这种保险模式除了为受保人的医疗服务提供经济保障外,还通过各种管理措施影响医疗服务的过程和医疗提供方的行为,促进卫生服务的质量、效率和效益。同时,这种模式也通过各种方式倡导健康的生活方式,提高防病意识,避免和遏制各种致病危险,降低疾病所造成的经济负担。

《美国卫生保健体制与健康保险体系探秘系列》通过一位在美国保险公司工作的中国人的亲身经历,帮您全面了解美国的卫生保健体制和健康保险。它山之石,可以攻玉。希望这个系列能够对我国的医药卫生体制改革提供有益的借鉴。本系列将分六期连载。

张新强上午八点不到就进了办公室,比平常早了1小时。今天,他有个特别的任务。他要协助公司接待一个从中国来的医院管理代表团。他先去斯黛拉的办公室询问了早茶的准备情况。“已经预订好了。25个人的茶点。八点半送到24层的会议室。”斯黛拉是一名项目经理,负责项目协调和对外联络。

新强直奔会议室,看看桌椅的摆放是否整齐,检查电脑投影仪的连接……一切就绪,就等客人们九点到了。新强松了一口气,走到窗前举目远眺。

来自中国大陆的客人

新强上班的地方是美国乌德兰得市中心的一座黑色玻璃高楼,叫做雅兰朵中心。是W健康保险公司在加利福尼亚州的总部。乌德兰得是洛杉矶地区保险业集中的地方。新强从24层向北望去,一眼就能看见五六家保险公司。一家是金融保险。两家是汽车、房屋和财产保险。其余三家都是经营健康保险或者叫医疗保险的。

新强是二十世纪九十年代初从中国大陆来美国留学的。他在加利福尼亚大学攻读的是卫生事业管理学博士。研究方向是健康保险的经济学。毕业后,他如愿以偿地进了一家健康保险公司。后来,又跳槽到现在的W公司。这是美国最大的商业健康保险公司之一。市场遍及美国东西部十几个州。W公司光在加利福尼亚一个州就有七百多万会员。

新强在W公司的工作是分析各种医学资料,评价医疗和成本控制项目。接待参观的事情本来不是他的工作。只是今天的活动是新强从中牵的线。他自然被委以联络人兼接待员之“重任”。新强有个朋友的朋友在位于洛杉矶市中心一带的西南大学工作,说有个中国大陆的医院代表团要来西南大学进行短期培训。代表团希望到时候能去W公司参观。顺便实地考察美国的健康保险。

新强早就知道西南大学有个国际卫生管理与政策研究所。该所经常给中国、印尼和其他东南亚国家的卫生部门提供短期管理培训。不过,W公司和西南大学没有任何业务上的关系,更不是西南大学的实习点。而且,听说以前对于诸如此类的参观要求,公司一概不予理睬。但是,新强还是硬着头皮递了个活动申请。没想到却引起公司上层高度重视。大概是因为公司上层听说这批学员都是中国一些大医院的领导。目前,公司正在摩拳擦掌准备进军中国的医疗保险市场。这不正是建立关系的天赐良机吗?

由于上班时间交通拥挤,运送代表团的车晚到了20分钟。等到大家在会议室坐定,已经九点半了。“一切程序都要向后推迟半小时。”公司副总乔伊思在与客人们一一握手后,小声告诉新强和斯黛拉。

美国的健康保健体制

是怎么回事?

乔伊思站到了会议室西侧的讲台前。新强赶忙走到她旁边,准备翻译。听说代表团有好几位英语很流利。但是,一多半还是需要翻译的。

“大家好,我叫乔伊思。你们大概能看出来,我是中国人。十几岁时,我从香港移民到美国。但是,很遗憾,我不会说国语,只会说广东话。有广东来的吗?”

她看到有两个人举手,就用广东话打了个招呼。随后,乔伊思继续说英语:“首先对你们的到来表示热烈欢迎。”说着,她带头鼓掌,其他人也跟着来了一阵掌声。

乔伊思本来只是个精算师。凭着精明能干和早入此行的机遇,她成了精算部的总监。不久前又升为主管精算、核保、医疗信息和财务等部门的副总。可以说,她执掌着加州分公司的半壁河山。身为华裔,乔伊思自然对接待中国代表团有极大的热情。她亲任接待总指挥,并吩咐新强与斯黛拉腾出时间安排各项具体的活动。

“我很高兴今天见到这么多来自中国大陆的同行们。你们都是管理医院的。好多人还是医生。我们公司不是医院,我也不是医生。但是,在提供健康保障和促进民众健康方面,我认为我们是同行,因为我们有共同的目的……我不多说了,还是把时间留给我们的有关专家。希望通过他们的介绍,还有下午在我们几个主要部门的参观,能够让你们对美国的保健体制和健康保险有一个比较全面的了解。”

上午安排了两个讲座。首先,由医疗管理部的总监琼斯介绍美国的卫生保健体制。西南大学的杨教授做翻译。这位杨教授是位美籍台湾同胞。据说她不仅学术上很有造诣,而且很会拉关系。她经常去中国大陆搞公关,给西南大学招募学员。这个团就是她组织过来的。培训的项目和旅游的行程也是她按学员们的意向设计的。

琼斯是医生出身,行医多年后转去医学院教书。不久前,琼斯又来W公司从事医疗项目管理。他在医疗、健康保险和医学教育等领域都有不少亲身经历。

“要考察一个国家的卫生保健体制,我认为,主要是了解两个方面的问题。一是筹资的来源和渠道。通俗地讲,就是看病的钱从哪里来的?第二个问题是这些资金如何分配?也就是说,看病的钱花在什么地方了?”

琼斯习惯性地摸了一下他那头发凋零的头顶。然后,他走到投影屏幕下,用手指着上面的竖条图。

“先说第一个问题。美国卫生费用主要有两个大的来源。就像这个图显示的,一是政府的健康保险项目。二是民间的商业健康保险。政府的健保项目当然靠的是税收。这部分资金主要帮助的是65岁以上的老年人、贫困户和军人。除了这些特殊人群,其他所有民众都是商业保险服务的对象。所以,商业保险的资金来源于集体和个人缴纳的保险费。有一些人是自费买保险。但是,对于大多数的职工来说,是由工作单位来承担大部分的医疗保险费的。”

新强注意到杨教授把“雇主”一词翻译成了“工作单位”,把“雇员”翻译成“职工”。果然是个大陆通,这些习惯说法她都知道。

想要知道美国看病的钱花在什么地方了,请关注下期《美国卫生保健与健康保险体系探秘系列之二》。看看琼斯是怎么说的。

本文精要:

考察一个国家的卫生保健体制,要从两个方面进行。一是看病的钱从哪里来。二是看病的钱花在什么地方。

美国商业保险的资金来源于集体和个人缴纳的保险费。