吸烟可影响药效,应按需调整药物剂量

编者按本刊曾关注过“双硫仑样反应”，即是由于应用了化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”的药物后饮酒或应用含酒精的食物或药物导致体内乙醛蓄积的中毒反应。由第四次国家卫生服务调查的结果推算，我国目前吸烟人口已达约2.7亿，吸烟是否也会影响到药物在人内体的代谢继而影响到药效？本刊就读者来信邀请了相关专家进行解答和阐述。

[读者来信]

近期接诊了一名患者，情况如下：男，58岁，因细菌性脑膜炎入院治疗，入院后在家属及医生的劝说下成功戒烟。该患者长期服用稳定剂量华法林，出院后继续按原来的维持剂量服用，后发现国际标准化比值（INR）开始升高。患者表示在服用华法林期间没有饮食和生活习惯的改变。经询问上级医师后，才明白可能是因为患者入院后戒烟的缘故，后将华法林剂量减少23%后，患者的INR值恢复正常。这个例子希望能够分享给其他基层医师，同时，也想请教专家以下问题：吸烟除对华法林的药效有影响外，对其他药物是否也有影响？其影响程度是否达到需要调整药物剂量，或在治疗过程中有什么注意事项？

[专家指导]

从药代动力学角度分析，吸烟与药物相互作用可能会导致吸烟者需要调整所使用药物的剂量，包括抗凝药、H2受体阻滞剂、中枢兴奋药、拟胆碱药、平喘药、、苯二氮革类药物、精神治疗药物、抗心律失常药、降糖药等。从药效学上看，临床上最显著的两者相互作用发生在吸烟与口服避孕药之间。以下重点讲述基层医师需要特别注意的几种药物。

吸烟者应用部分药物时的注意事项

在详细了解具体药物受吸烟影响的程度及需要注意的问题前，先简要了解吸烟与药物相互作用的机制，以便于理解。吸烟产生的主要肺部致癌物之一——多环芳香烃（PAH），是肝细胞色素P 450（cYP）酶1A1、1A2的诱导剂，而且，CYP1A2、CYP3A4、CYP2C19、CYP2D6等均是与吸烟和药物相互作用有关的酶。吸烟还可影响其他代谢途径，如葡萄糖醛酸苷结合作用。其他化合物（如丙酮、吡啶、重金属、苯、一氧化碳和尼古丁）也可能与肝药酶相互作用，但其作用比PAH弱。

避孕药：炔诺酮等 吸烟可大大增加复合激素类避孕药的心血管不良反应（如卒中、心肌梗死、血栓栓塞）的发生率，并且其危险性随着年龄和吸烟量的增大而增加。尤其是在>35岁者或每天吸15支或更多香烟者中，这种作用更加显著。吸烟与口服避孕药相互作用的可能机制在于，口服避孕药本身就有引起血栓性疾病的可能，吸烟会促使体内释放儿茶酚胺，增加血小板的黏附性，从而使心肌梗死的发生率进一步增加。因此，应加大教育口服避孕药女性的戒烟力度。

中枢兴奋药：咖啡因 该药属甲基黄嘌呤类，超过99%由CYP1A2代谢，不同研究提示，吸烟可使其清除率增加60%-70%。须密切监测吸烟患者每日的咖啡因总摄入量，包括一些治疗头痛、感冒和过敏等的非处方药和饮食（如咖啡、茶、巧克力等）中摄入的咖啡因。

注意：当患者戒烟后，咖啡因摄入量应减少，否则咖啡因血药浓度增加，将导致震颤、恶心等相关不良反应增加。

精神治疗药物：氯氮平 该药治疗窗窄，由CYPlA2、CYP2C19或CYP3A4（可能）代谢。由于吸烟影响氯氮平的代谢使其血浆浓度降低，吸烟者可能需要更大剂量的氯氮平。

注意：戒烟前或戒烟2周后可能出现药物不良反应，须监测氯氮平的血药浓度。相对于戒烟前，戒烟后应减小氟氮平剂量。

平喘药：茶碱 该药的安全范围较窄。研究表明，与非吸烟者相比，吸烟者的药物半衰期缩短了47%（吸烟和不吸烟者茶碱的平均半衰期分别为4.3小时和7小时），吸烟者茶碱的清除率增加66%，暴露于二手烟的环境中时，茶碱的清除率增加51%。当静脉注射相同剂量的氨茶碱时，暴露于烟草者稳态血药浓度比未暴露者低25%。

注意：对于重度吸烟者，茶碱和氨茶碱的剂量应加倍。患者戒烟后，应观察其是否出现如心悸、恶心等中毒症状，并监测血药浓度以便调整剂量（一般减小1/3左右）。

结语 不论从药代动力学的角度还是从药效学的角度，临床上许多药物与吸烟有相互作用，吸烟会降低或增强某些药物的作用效果，或者引起意想不到的后果。

在全国吸烟人数如此庞大的情况下，为了使药物发挥应有的药理效应，减少药物的不良反应，医务工作者应根据吸烟者的个人情况调整用药方案，并鼓励患者戒烟。必要时，须监测患者血浆药物浓度，以便为调整用药剂量提供依据，并提高用药安全性。