麻杏甘石汤与麻杏苡甘汤方义辨析及临床应用

关键词 麻杏甘石汤 麻杏苡甘汤 临床应用

麻杏甘石汤、麻杏苡甘汤，两方均有麻黄、杏仁、甘草，但前方有石膏，后方为苡仁。因一药之差，所治之证遂有不同，临床运用时应详析其方义，对症使用，方可收效。

1 原文浅析

《伤寒论》第65条曰：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤（即麻杏甘石汤）主之。”第162条又曰：“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤（即麻杏甘石汤）”。前条，乃因太阳病发汗太过或不及时致“汗出而喘，无大热”之变证，所以“不可更行桂枝汤”。后条，系太阳表证当汗而不汗，反误下，导致邪陷入里，而出现“汗出而喘，无大热”之变证，所以也“不可更行桂枝汤”。可见，虽治法有汗、下之不同，而变证皆为邪热入肺，故其治疗皆“可与麻黄杏仁甘草石膏汤（即麻杏甘石汤）”清宣肺热，以解太阳郁邪。方中麻黄宣肺透表；杏仁宣肺肃降以平喘；甘草调和诸药而益气；观石膏用量二三倍于麻黄，抑麻黄之燥性，取其用而弃其性也。笔者临床上每见口渴、自汗、外无大热，而热内迫于肺者均可投本方。

《金匮要略•痉湿病脉证治》曰：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草（即麻杏苡甘汤）。”乃系贪食生冷等，中阳失运，致风湿郁阻经脉。临床表现多为“一身尽疼，发热，日晡所剧”，故用麻杏苡草汤清宣利湿，祛邪而不伤正也。方中苡仁得麻黄之宣散，则使清阳得升；得杏仁之宣降，则浊阴得降；得甘草之调和，则益气安中。笔者临床上若见身疼痛，日晡微热，恶风等，常应用本方，每收佳效。

从上所知，两方组成仅一药之异，但一病一方，病变方变，方变法变，正体现了中医辨证论治的特色。

2 病案举例

2.1 例1：冯某，男，40岁。遍体泛发丘疹，色红，上覆银白色鳞屑，搔抓脱屑后有出血点。入夏则减轻，入冬则加重，已达3年之久。近因贪食海鲜等发作加剧。皮损处剧痒，夜难入寐，口干，大便干结，体温37.8℃。舌尖红、苔薄黄，脉滑数。诊断为银屑病，属血热型。投麻杏甘石汤合清营汤加减：处方：麻黄、生大黄、川连、生甘草各3g，杏仁10g，生地、玄参、生石膏各30g，连翘、麦冬、丹参各15g。每日1剂，水煎分2次服。药渣加入雷公藤150g，煎汤温浴，此法一直运用至治疗结束。6剂后，瘙痒明显减轻，大便得通，夜寐转安，上方去川连，且生大黄改制大黄2g，加紫草30g。续进6剂后，鳞屑脱尽，上方去麻黄、杏仁、石膏，加乌梅（杵）、乌梢蛇各15g。随症加减，治疗3个月病获痊愈。

按：银屑病属中医“白”范畴，本例患者从症状分析当属邪热郁于气营，故倍用生石膏之辛凉，合麻黄、杏仁、甘草开通“玄府”之郁闭，使邪热仍从气分而解，此所谓“亢则害，承乃制”也。配合清营汤加减清营解毒、泻热护阴，符合“入营犹可透热转气”之治则。并取温浴辅助疗法，雷公藤内服改为外用，避其毒性，相得益彰。

2.2 例2：夏某，男，50岁。晨炼汗出，突遭淋雨，午后即觉恶寒，四肢酸痛，自服感冒胶囊，恶寒退而四肢酸痛仍然，历周许，两下肢踝关节肿痛、灼热，拒按，步履艰难，发热，日晡尤甚，体温38℃，腰背酸痛。舌苔白腻，脉浮数。诊断为风湿热痹。投麻杏苡甘汤加味，处方：麻黄3g，杏仁、防风各10g，生甘草6g，薏苡仁30g，防己、晚蚕砂、川萆各15g。每日1剂，水煎温服，嘱药后应“微似汗出”。6剂后，下肢踝关节肿痛减轻，体温37.5℃，上方减去麻黄、杏仁，加独活、络石藤各10g，银花藤30g，续服6剂病即痊愈。

按：本例因感受风湿之邪，服感冒胶囊后风邪已去而湿邪犹存。故用麻杏苡甘汤发汗解表、祛风湿，防风、防己、蚕砂、萆化湿浊以利关节。再诊时减去麻黄、杏仁，加独活善搜下焦之风寒湿邪，忍冬藤、络石藤通络宣痹以清余热，仅两诊而疾病即告痊愈。

收稿日期 2006-07-04