双相气道正压通气与同步间歇指令通气对急性呼吸窘迫综合征的治疗作用

[摘要] 目的：探讨双相气道正压（BIPAP）通气模式与同步间歇指令通气（SIMV）治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的疗效。方法：将26例ARDS患者随机分为BIPAP组和SIMV组行机械通气治疗，每组13例。每种模式通气6 h，稳定后分别记录两组的呼吸力学指标（RR、Vte、PIP、Pmean、Crs）、氧动力学指标（PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2）和血流动力学指标（HR、CVP、ABPM）。结果：两组的呼吸力学指标：RR、PIP、Pmean BIPAP组低于SIMV组（P

[关键词] 双相气道正压通气；同步间歇指令通气；急性呼吸窘迫综合征

[中图分类号] R563.8[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2009）01（c）-012-03

The therapeutic effects of biphasic positive airway pressure mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome compared with synchronous intermittent mandatory ventilation

HE Hui-jie, WANG Hui-min, ZHANG Dong, ZHAO Gang, WANG Chun-na, MA Yao

(Department of Respiratory Disease, the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou014010, China)

[Abstract] Objective: To explore the effect of biphasic positive airway pressure (BIPAP) mechanical ventilation on patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) compared with synchronous(ARDS) intermittent mandatory ventilation (SIMV). Methods: Twenty-six ARDS patients were randomly divided into BIPAP group and SIMV group, with 13 patients in each group. The indexes of respiratory mechanics (RR, Vte, PIP, Pmean and Crs), oxygen kinetic (PaCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2) and hemodynamic parameters (HR, CVP, ABPM) were recorded in both groups after each mechanical ventilating for six hour. Results: RR, PIP and Pmean in BIPAP group were lower than those in SIMV group (P

[Key words] Biphasic positive airway pressure; Synchronous intermittent mandatory ventilation; Acute respiratory distress syndrome

机械通气是急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）的关键性治疗措施，如何正确、恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。然而，长期使用常规通气模式常常引起呼吸机所致肺损伤（ventilator-induced lung injury, VILI），导致ARDS患者的病死率仍较高。针对VILI的致伤因素，必须实行肺保护性通气策略[1]。本研究拟比较BIPAP与SIMV两种模式对ARDS患者呼吸力学、氧动力学及血流动力学的影响，以评价它们在ARDS肺保护策略中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

26例ARDS患者中，男20例，女6例；年龄（45±11）岁。原发病为肺炎7例，吸入性肺损伤4例，放射性肺损伤4例，肺栓塞3例，肺挫伤2例，非胸部创伤2例，溺水1例，蛛网膜下腔出血1例，急性胰腺炎1例，糖尿病酮症酸中毒1例。随机将20例患者分为BIPAP通气模式组（BIPAP组）和同步间歇指令通气模式组（SIMV组），每组13例。所有患者的诊断均符合1994年欧美联席会议提出的诊断标准[2]：①急性起病；②氧合指数PaO2/FiO2≤200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[不管呼气末正压（PEEP）的水平]；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18 mm Hg，而无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300 mm Hg且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（ALI）。

1.2 通气方法

选用美国产Puritan-Bennett 840呼吸机经气管插管或气管切开行机械通气。BIPAP组参数的设置：调节高PEEP（PEEPH）和高PEEP水平时间（TH）使潮气量达到5～8 ml/kg，低PEEP（PEEPL）5～15 cm H2O，PSV 8～18 cm H2O,呼吸频率（RR）12～24次/min，吸氧浓度（FiO2）40%～80%。SIMV组的设置：PEEP 5～15 cm H2O，潮气量5～8 ml/kg，吸氧浓度同BIPAP组相同。随机将20例患者分为BIPAP通气模式组（BIPAP组）和同步间歇指令通气模式组（SIMV组），每组13例。

1.3 观察指标

每种模式通气6 h，稳定后分别记录两组的呼吸力学指标：呼吸频率（RR）、呼气潮气量（Vte）、气道峰压（PIP）、气道平均压（Pmean）、呼吸系统顺应性（Crs）；氧动力学及血流动力学指标：动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、SaO2氧合指数（PaO2/FiO2）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）、外周动脉平均压（ABPM）。

1.4 统计学方法

数据以均数±标准差（x±s）表示，用SPSS 15.0统计软件进行分析，两种通气模式通气效应的比较采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的呼吸力学指标

RR、PIP 、Pmean BIPAP组低于SIMV组（P

表1 两组呼吸力学的变化（x±s）

与SIMV组比较，*P

2.2 氧动力学指标

PaO2和PaO2/FiO2 BIPAP组高于SIMV组（P

表2 两组氧动力学的变化（x±s）

与SIMV组比较，*P

2.3 血流动力学指标

HR、CVP和ABPM两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组血流动力学的变化（x±s）

3 讨论

ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心原性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症[3]。机械通气是救治ARDS的关键措施，SIMV加PEEP模式是目前治疗ARDS的常用通气方式，但ARDS患者因肺顺应性显著降低及参与气体交换的肺容量显著减少，所调节的呼吸参数往往不能够与患者的快呼吸频率和大潮气量相适应；同时，为了纠正低氧血症又多使用了较高的PEEP，而过高的PEEP和肺容量使气道和胸腔内压升高，是诱发或加重机械通气相关性肺损伤的重要原因。因而，近年来提倡采用压力控制代替容量控制小潮气量5～6 ml/kg或低压通气、允许高碳酸血症存在的保护性通气策略，避免高通气量和高气道压力所致的机械通气相关性肺损伤[4]。

BIPAP是自主呼吸、压力控制和时间调节方式，是让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可独立调节，以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。实施BIPAP时呼吸机参数的选择有4个：高压力水平（Phigh）、低压力水平（Plow）、高压力相时间（Thigh）和低压力相时间（Tlow），根据选择不同的Phigh和Plow水平，尤其是分别选择不同的Thigh和Tlow，BIPAP可为患者提供从0～100%（纯粹的压力控制通气）的不同水平的机械辅助。呼吸机在不同的气道压力水平之间进行切换时，除了按照预置时间切换外，还须与患者的自主呼吸保持同步，此时，可有一短暂的时间延迟，以避免人机拮抗，因而较好地解决了两个存在于传统通气中的问题：机械通气对自主呼吸的抑制和机械通气与自主呼吸的不同步性[5]。本研究BIPAP组呼吸力学指标中RR、PIP、Pmean均低于SIMV组（P

BIPAP是涵盖从机械通气过渡到自主呼吸整个过程的单一通气模式，自主呼吸可能始终存在其中。与传统SIMV模式相比较，它不必逐个更改通气模式，只需调整呼吸参数，BIPAP的设计出发点是为了解决常见的患者与呼吸机匹配的难题，通过调整参数可以提供不同的通气模式。BIPAP模式机械通气过程中应注意预设压力水平需根据患者呼吸道阻力和顺应性作相应调整，否则不能够达到足够的分钟通气量。中枢驱动受抑制或不稳定的患者应避免单独应用此模式。

总之，BIPAP模式机械通气期间人机协同性好，肺损伤小，通过改善氧合及呼吸力学效应，从而改善患者全身氧供，优于SIMV。由此表明，对于ARDS患者的机械通气治疗，BIPAP模式可能是一个比较合适的选择。

[参考文献]

[1]俞森洋.急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略和方法[J].中华医学杂志,2001,81(8):511-512.

[2]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J].中国实用外科杂志,2007,27(1):1-6.

[3]Playfor SD, Nootigattu VK. Exogenous surfactant in paediatric Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome [J]. Curr Drug Saf,2006,1(2):159-168.

[4]葛颖,万勇,王大庆,等.压力和容量控制通气在ARDS肺保护通气策略中的比较[J].中国危重病急救医学,2004,16(7):424-427.

[5]Putensen C, Wrigge H. Clinical review: biphasic positive airway pressure and airway pressure release ventilation [J]. Crit Care,2004,8(6):492-497.

[6]Seymour CW, Frazer M, Reilly PM, et al. Airway pressure release and biphasic intermittent positive airway pressure ventilation: are they ready for prime time [J]. J Trauma,2007,62(5):1298-1309.

[7]Calzia E, Bein T. Breath by breath, spontaneously or mechanically supported: lessons from biphasic positive airway pressure (BIPAP) [J]. Intensive Care Med,2004,30(5):744-745.

（收稿日期：2008-12-25）