椎弓根螺钉结合椎旁植骨治疗胸腰椎骨折的临床分析

【摘要】目的 探讨应用椎弓根螺钉结合椎旁植骨治疗胸腰椎骨折的手术适应证、手术方法及随访结果。方法 回顾性分析了应用椎弓根螺钉结合椎旁植骨治疗胸腰椎骨折共100例。结果 经平均12个月随访，术后100例无一例脱失，椎弓根螺钉固定位置良好，胸腰椎骨折椎体复位满意，后突畸形基本消失，无神经损伤加重病例。结论 应用椎弓根螺钉结合椎旁植骨治疗胸腰椎骨折是一种安全、有效的手术方式。

【关键词】胸腰椎骨折 椎弓根螺钉 椎旁植骨 临床研究

中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-145-02

临床上胸腰椎骨折多发生于高处坠落、高速行使车辆的撞击及重物挤压等因素致伤，其常见机制是过屈、垂直压迫、过伸和剪切力损伤，一般源于作用于中轴的垂直暴力超过椎体终板和椎体承载力的结果。由于椎体爆裂性骨折多伴有脊柱后结构的损伤，脊柱稳定性破坏较多，并大都有椎管被骨折块侵占，故多数患者须手术治疗，其手术治疗的目的是[1]：①畸形的解剖复位；②坚强的固定；③神经压迫的有效减压。本文综合我院2007年1月～2011年4月经后路应用椎弓根螺钉结合椎旁植骨治疗100例胸腰椎骨折患者进行临床分析，通过结合文献，探讨椎弓根螺钉结合椎旁植骨治疗胸腰椎骨折的临床安全性及实用性。

1 临床资料

1.1 一般资料 100例中，男性54例，女性46例；年龄20 ～ 60岁，致伤原因：车祸伤38例，坠落伤46例，其他伤16例。受伤部位： T12椎体30例，L1椎体 42例，L2椎体20例，L3椎体8例。骨折类型：单纯压缩性骨折63 例，爆裂骨折26例，骨折并脱位11例。脊髓损伤按Frankel分级：A 级1 例、B 级12例、C级23例、D 级30例、E 级34例。均为急诊入院。入院后予卧床休息、完善各项常规检查，包括胸腰椎正侧位片和相应节段CT平扫和三维重建，合并脊髓损伤，加MRI平扫。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，采用后正中切口，显露患椎与上下各1 个椎体棘突、椎板、小关节突及横突，分别取患椎上下各椎体横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点作为进钉点，与矢状面呈5°-10°的内倾夹角，水平面与上下终板平行，开孔后以手锥钻入，深度为35mm-45mm，C臂X光机透视，如位置正确，退出手锥，分别拧入合适长度和直径的椎弓根钉，安装连接棒后撑开复位并固定。经透视显示复位良好，椎体高度恢复后，视椎管狭窄程度和神经损害情况必要时行椎板切除减压，椎管、神经根管探查。如果椎管后壁仍有骨块突起压迫硬膜囊或神经根，采用锤击塌陷法。如果存在椎板骨折可先行减压，椎管探查，再行椎旁植骨融合。

2 结果

本组100例全部随访，时间3 ～ 24个月，平均12个月。无术中脊髓副损伤及术后切口感染，术中固定过程顺利，术中术后拍X线片，螺钉均准确经过椎弓根，固定位置良好，椎体复位满意，后突畸形基本消失，无神经损伤加重病例。

3 典型病例

4 讨论

遵循邹氏[2]提出的手术适应证：凡是不稳定的脊柱胸腰段骨折、合并或不合并神经系统损伤，均可考虑进行后路椎弓根复位固定术：单节段胸腰段爆裂性骨折；胸腰段Chance骨折；胸腰段小于1/2的骨折脱位(＞1/2或完全骨折脱位，不采用短节段内固定而宜采用多节段内固定)；胸腰段压缩骨折＞50%。禁忌证：超过2周以上的脊柱骨折；严重骨质疏松者；先天性椎弓根缺失者；脊柱骨折合并其他重要脏器损伤或不能耐受手术者。对于椎管前方压迫＜50％的胸腰椎骨折，正确使用后路椎弓根螺钉内固定有助于脊柱生物力学的稳定性和脊髓损伤的恢复，防止脊髓继发性损伤。

经后路椎弓根螺钉固定手术简单、创伤小、出血少、操作较容易；通过椎弓根钉治疗胸腰椎骨折，固定节段少，可以最大限度保留脊柱的运动功能；对于多发创伤的病人，特别是伴有多发肢体的损伤，后路手术有比较大的优势，它可以加快其他损伤的处理。对于完全性神经损伤的病人，早期行后路手术可以缩短病人的住院时间、减少死亡率；脊柱骨折伴椎板骨折、硬膜损伤的，后路手术可同时进行椎板减压及硬膜修补术；后路内固定装置能增加脊柱的稳定性，部分矫正脊柱后凸畸形，对预防术后畸形加重及脊柱不稳定所致的迟发性脊髓损伤有积极作用，且内固定物位于脊柱后方，不干扰骨折的愈合进程；此外椎弓根螺钉系统能达到三柱固定的效果，为矫正脊柱后凸畸形提供了切实可行的手段，其短节段固定，在达到坚强固定的同时，可以最大限度地保留脊柱的活动功能，重建和维持平衡，使椎管间接减压，提高融合率，避免加重神经损伤，具有较高的安全性和临床应用性[3]。

但是后路椎弓根螺钉固定也有以下不足：①椎弓根钉定位错误，可引起脊髓损伤、神经根损伤、硬膜撕裂等并发症；②椎弓根螺钉及内置物可因负荷过度而疲劳断裂[4]；③部分术前未获明确诊断的骨质疏松患者，术后可发生螺钉在骨质内切割后松动、拔出而致椎体高度丢失、后凸畸形恢复或加重；④胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定后，椎体高度恢复，但被压缩破坏的骨小梁难以恢复，可在椎体内留下空隙，前柱出现“蛋壳样变”的骨缺损[5]，抗压性不良，后柱不断受到张应力逐渐出现后突畸形，术后矫正度丢失。有学者认为，即使椎体恢复到术前高度并加以固定，椎体内空隙也不会是完全的骨性愈合，而是由纤维组织充填，不能恢复椎体的结构完整性，而其后突畸形的程度与椎体内骨小梁破坏程度有相关性。大多数椎管占位小于50％ ～60％的胸腰椎骨折均可以经后路手术处理，但往往矫正度丢失率高，后柱张应力增大出现螺钉松动、断钉及后突畸形。如果术中不及时重建前、中柱稳定性，恢复椎体强度，则容易出现断钉或内固定取出后椎体逐渐塌陷。按Denis三柱理论分析，如果脊柱骨折以前、中柱破坏最为严重，则后柱结构尤其是椎板就成为维持脊柱稳定最为重要的骨性结构。

在治疗中，我们术前根据神经损伤情况、X线片和CT、MRI扫描的结果，了解骨折类型、椎管狭窄程度、碎骨块所处的状态，若神经损伤症状较轻，采用在手术床上先通过调整复位，再结合术中器械复位，利用后纵韧带牵引复位，达到间接减压。不必切除椎板，可以最大限度地保持后柱的稳定性。对于CT示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过30％，预示后纵韧带损伤严重，无法使骨折自行复位，则需切除椎板减压并探查椎管，发现仍有碎骨块顶压脊髓和神经根，采用“锤入法”复位碎骨块，行脊髓侧前方减压，为神经功能的恢复创造一个良好环境。减压后必须进行有效的椎旁植骨，以期植骨融合后恢复后柱稳定性。

正确植入椎弓根螺钉是脊柱骨折复位固定的基础，经X线确定正确平面后，即可根据椎弓根X线所示的解剖表面植入螺钉。X线确认方法为：侧位X线像，螺钉在水平面上务必与上下终板平行，深度应过椎弓根长轴及椎体2/3，但不能穿破椎体前壁，一般不超过椎体前后径的80％；术中直接观察螺钉尾端与棘突需有正确的夹角(即椎体的TSA和SSA角)。正确掌握进钉点、进钉方向及椎弓根螺钉直径及长度(在C型臂X光机透视下确认)，否则穿出椎弓根外，可损伤椎间盘、脊髓及神经根，或导致复位的力量失衡，难以达到理想的复位效果，固定后使螺钉载荷分担不均，使个别螺钉载荷过大而导致过早疲劳、断裂。而椎弓根螺钉过短或过细可导致无法有效的进行多柱固定，撑开复位困难，并易于松动、拔出或断折。因此，正确植入椎弓根螺钉是脊柱骨折复位成功的关键。

对于胸椎、腰椎爆裂性骨折，经常合并椎管狭窄和脊髓、马尾损伤，手术中常需行全椎板切除减压，因此导致脊柱后柱不稳，即使椎弓根钉棒系统固定后，也只能起到临时支撑作用，易于造成螺钉松动，部分拔出，甚至出现螺钉断折和脊柱后凸畸形 [6]。因此，常规进行两侧横突间及小关节后外侧植骨融合，使之在内固定条件下为椎体骨性愈合，才能保持后期椎体的正常高度，防止后期脊柱后凸畸形，有效地防止各种并发症的发生。张光铂[7]强调对严重不稳定性骨折在固定区或损伤节段植骨融合是减少内固定松动、折断、后突畸形等多种并发症的有效措施。

综上所述，经后路应用椎弓根螺钉结合椎旁植骨治疗胸腰椎骨折，手术简单、创伤小、出血少、操作较容易，能有效地恢复椎体高度，矫正脊柱后凸畸形，维持脊柱生物力学的稳定性和防止脊髓继发性损伤。只要病例选择得当，围手术期做好充分准备，术中小心操作，对于临床常见的大多数胸腰椎骨折是个安全有效的方法。

参考文献

[1]侯树勋，史亚民.胸腰椎骨折手术适应症及其远期疗效观察.中华创伤杂志，2002，18（1）：14-16.

[2]邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术[J].中国脊柱脊髓杂志，2001，11(2)：118；

[3] 沈宏生、平进中，邱松.椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志.2007，22（10）：856。

[4]Bence T , Schreiber U , Grupp T , et al . Two column lesions in the thoracolumbar junction : anterior , posterior or combined approach .A comparative biomechanical in vit ro investigation. Eur Spine J ,2007 ,16 (6) :813-820.

[5]叶启彬，邱贵兴.脊柱外科新手术.第2版.北京：中国协和医科大学出版社，2001，79.

[6] 尹知训，丁红梅，勒安民，等.胸腰椎骨质疏松压缩性骨折经椎弓根植骨的生物力学研究.中国临床解剖杂志，2008，26（2）：196.

[7]张光铂.胸腰椎损伤分类与治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4)：190-192.

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