基于电子病历的医疗信息共享方案研究

【摘 要】 我国医药卫生事业进行改革的核心内容是推动医疗的信息化建设，而电子病历信息共享就是医疗信息化程度的集中体现，它能促进医疗方式的快速发展、提高医护人员的工作效率、缓解医疗资源的地区不均、降低医疗成本的过高趋势、缓解患者就医的艰难局面等一系列医疗卫生难题。电子病历信息共享，可以使医疗服务水平有一个大幅度的提升，同时也可以提高医院的管理水平，实现不同地区不同医院患者信息的共享。本文从实现电子病历医疗信息共享的障碍和对策两个角度分析了适合我国医药卫生事业信息化发展的道路模式，通过电子病历医疗信息的共享，实现医疗服务的宏观管理。

【关键词】电子病历 信息共享 障碍 对策

信息技术为当今社会发展做出了卓越贡献，人们的生活也得到了相当大的改变。为了跟上时代的步伐，国内外医疗机构积极参与这一变化，近年来，英国、美国、加拿大、澳大利亚等一些国家先后投入巨资开展了国家和地方级以电子健康档案和电子病历数据共享为焦点的区域性卫生信息化建设。当前我国许多医院都陆续建立了医院信息系统，正逐步向全国化发展，电子病历是医院信息系统的重中之重，也是其不可或缺的内容[1]。医院现在的工作处理方式是依靠病历来记录就医情况，它不仅是医疗、教学、科研的主要依据，也是考核医疗质量、技术水平、管理水平的标准。随着电子病历应用的逐渐普及，如何有效地共享使用电子处方、病案首页、出院小结和社区健康档案等资源，已成为专家学者主要研究的问题。电子病历的应用方便了医生与患者，它规定了病历书写的重要意义，提高了病历的质量，促进了标准化就医记录的形成。病人信息的共享，医疗人员可以通过计算机远程访问病人的医疗记录，可以方便的存储、检索和浏览。电子病历信息共享不仅加快了医疗速度、提升了诊疗的质量、减少了就医费用，而且有效避免医疗风险的优势已经得到认可，也成为了未来信息化建设的主导方向。

1 电子病历的概念

电子病历EMR（Electronic Medical Record），也叫计算机化的病案系统，或称基于计算机的病人记录，它是使用计算机等电子设备保存、管理、传输，在患者需要时重现其医疗记录，在功能上淘汰了纸质的病历，它对患者的诊疗情况和相关操作过程进行了统一化处理。它是纸质病历跟随时代潮流向信息化发展的产物，含有手工书写病历的一系列内容，还加入了医学影像检查的各种资料，跟原始手工病历相比其资料更加全面、数据加工速度更加快捷。美国国立医学研究所将其定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该提供可为患者提供相对完整的就医记录及诊疗信息，还能够警告提醒以及实现临床决策支持系统的功能[2]。

2 实现电子病历医疗信息共享的障碍

电子病历共享中会牵涉多人的利益，其中包括社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构患者、临床医生、医院管理者等。这些利益对象对于收集的信息资源和利用方面都起到了不同的作用，在使用过程中所期望的功能和标准也不大相同。

2.1 驱动力不足

当前我国医院卫生信息化建设主要有两个方面的驱动力：一是命令驱动，由政府带领，各级医院实现信息化以完成自身的达标；二是技术驱动，在市场的各种纷争中，IT公司用尽一切办法使其技术产品逐渐被各医院接受。但是对于建设完成电子病历信息共享这个工程来说，仅仅依靠这两个驱动力是不足的，电子病历信息共享的实现还存在医院间的利益纷争和患者的隐私问题两方面的阻碍。

2.1.1 医院间的利益纷争

电子病历共享的主要目标是能够实现双向转诊并能够提供最大的方便，避免重复检查造成医疗成本增加，这也就对医院的管理流程产生了影响，也有可能造成某一方的利益受损，可能有的医院就会因此而担心自己不是这个信息共享过程中的最大受益方，而且信息共享带来的经济效益并不可能预估出来，也不能短时间出现，因此对信息共享的兴趣并不是很高。

2.1.2 患者的隐私问题

电子病历共享中可能会造成患者隐私泄露，侵害患者隐私权包括电子病历共享中的隐私泄漏、电子病历系统没有统一的标准、医务人员对于保护患者隐私权的法律意识相对淡薄这三个方面的障碍[3]。

2.2 技术问题

当前，医院与医院之间实现信息共享，从技术的角度来说是可行的。在技术层面上，中国和外国的医院信息系统是没有大的落差，但是信息系统内部的整体性建设上还是比较落后的，电子病历编辑器技术和病历结构化存储是主要的技术问题。

电子病历系统研发过程中要着重研究编辑器技术，它是电子病历系统的中心技术，只有它的功能足够强大，电子病历系统才能完美的运行。强大的系统不仅仅能够识别出结构化的录入语言，更能够识别非结构化的描述性语言，同时也要支持图文表格的操作。国内医院信息系统虽然也具有电子病历编辑器能够简化医生工作支持医生录入信息，但是操作模式为纯文本操作的模式还是太过单一，这不能算是真正的电子病历。

2.2.2 病历结构化存储

结构化电子病历从医学的角度来看就是讲自然语言转换成结构化的文本格式，按照需求结构化分析，将结构化的文本形式保存到数据库关系结构。真正意义的电子病历必须要实现结构化，而现在实现的电子病历不是真的电子病历，因为它只具有非结构化文本记录。而且现行的电子病历不能实现它的衍生功能，也不能进行医疗记录的医学信息检索、统计和分析。

3 实现电子病历医疗信息共享的对策

3.1 加强驱动力

3.1.1 平衡医院各方利益，制定严格的奖惩制度

电子病历系统完善后对于信息共享会产生积极的意义，对医院尤其是大中型医院，实现电子病历信息共享后，有可能会对局部利益产生影响，但是政府逐年快速增长的医疗卫生经费的投入有较高的影响力，能够有效控制其巨额的开销，政府可以从收益中取出一部分对医院进行政策性的补偿。

3.1.2 采取多种措施保护患者隐私

通过制定统一的电子病历共享标准、加大患者隐私权的法律宣传与学习、增加对系统建设的资金投入，避免安全隐患、提高医务人员自身的法律意识，保障患者的隐私权不受侵害、增强患者自身的隐私保护意识等措施来保护患者的隐私[4]。

3.2 提高电子病历软件开发技术

国外医院信息系统构建上多采用以问题为中心的病历描述格式，即SOAP形式。在电子病历中，不仅可以检索到影像资料和检验报告，还能够进行图像扫描与录音，使得内容更加充实。同时，专家智能系统还处于研发的初步阶段，但是它对临床系统提供了决策支持的功能。

3.2.2 加强电子病历结构化存储

XML技术由国际互联网联盟（W3C）开发，它使得电子病历结构化面临的问题能够得到缓解，它的功能十分强大，只需要依靠互联网就能进行数据交换、数据管理和网页设计。由于XML应用开发简单、有强大的可扩充性，不仅仅方便电子病历长期保存、支持信息的检索与交换，其网络特性使得它成为解决电子病历结构化相关问题的最佳选择[5]。

4 结语

在医疗信息化的建设过程中，特别是以电子病历为核心内容的医院信息化建设，是我国医疗信息化发展的必然趋势。电子病历医疗信息的共享是建立在数据互通性强、安全与便捷的基础上，充分展现电子病历信息共享平台的优势，使患者享受到更高质量的医疗服务。医护人员、政府工作人员以及信息技术人员应该协同努力推进医疗信息化的建设。我们必须了解电子病历医疗信息共享道路上遇到的主要问题，并抓住有利时机――国家积极推动医疗信息化建设，争取在较短的时间，实现电子病历信息共享。

参考文献：

[1]满育红.电子病历的现状及应用[J].吉林医学，2007，（28）：139-141.

[2]陈丽欣，张荣霞等.电子病历的现状及发展[J].中国误诊学杂志，2009，（10）：2285-2286.

[3]顾泰来.区域卫生平台方案研究[J].医学信息，2010，（6）：32-34.

[4]李湘平，张春晓等.区域性医疗信息共享平台构建[J].医学信息学杂志，2012，（5）：16-19.

[5]吴巧敏，谷卫.浅谈电子病历的发展[J].国外医学，2005，（2）：43-46.