113例中低温不阻断心肌血流下心脏瓣膜置换术的术中护理配合

【关键词】 体外循环；中低温；瓣膜置换术

文章编号：1003-1383(2008)01-0111-03中图分类号：R 654.2047文献标识码：B

近年来采用阻断或不阻断主动脉，通过压力和容量控制的持续冠状动脉或静脉窦氧合机血灌注，获得了较好的心肌保护效果，并广泛运用于临床［1］。我院自2004年5月至2006年11月，在浅低温心脏不停跳心内直视手术的基础上，采用中低温室颤法不阻断心肌血流完成心内直视手术，取得了良好的效果。现将113例心脏瓣膜置换术的护理配合体会总结如下。

资料与方法

1.一般资料 113例中男66例，女47例；年龄最大67岁，最小16岁；体重34～73 kg。手术方式：主动脉瓣置换18例，二尖瓣置换76例，二尖瓣成形6例，二尖瓣主动脉瓣双瓣置换13例；合并慢性心房纤颤者同期实施改良迷宫术27例。

2.方法 手术均在中低温、全麻、体外循环下进行。常规建立体外循环，转流量70～80 ml/(kg・min)，并根据体外循环术中平均动脉压调整灌注流量。视手术情况安置左心引流；只阻断上、下腔静脉，不阻断升主动脉；逆行灌注者，则阻断升主动脉后经冠状静脉窦持续逆行灌注机器氧合血，均不使用心脏停搏液；温度控制在中低温（鼻咽温度27～28℃）下行心内直视手术；灌注流量2.0~2.4 L/(m2・min-1)，使MAP维持在50～70 mmHg；冠状静脉窦持续逆行灌注流量200～350 ml/min, 逆行灌注压40～50 mmHg。心内主要操作完成后即开始复温至36～37℃，心脏手术完毕即可停机，不需作辅助循环。

护理配合

1.术前准备 ①术前访视和心理支持：术前一日，巡回护士参加科室术前讨论，掌握患者病情、手术方式以及术中可能出现的意外情况，做到心中有数。 手术护士术前要到病房进行术前探视，仔细查阅病历资料，检验结果及了解病情。与患者耐心交谈，了解其心理状态，对其行对症的心理护理。お

介绍手术大致过程并让患者了解本病手术治疗的成功率，使患者树立战胜疾病的信心，消除患者的恐惧心理。对患者及家属进行瓣膜置换术的围手术期健康教育，以取得信任，使患者有一个好的睡眠，能以良好的精神状态平静接受手术治疗，与医护人员配合良好。

②房间、物品准备：手术前一晚及术日晨空气消毒，常规准备体外循环手术器械，换瓣器械，电动胸骨器、高频电刀、各种敷料包，各种线束和40、20prolene滑线及6×14、5×12、7×17无损伤缝线，变温毯、除颤机、起搏器等物品准备齐全，核对无误，以利手术中及时供应。

2.巡回护士的配合 ①巡回护士接患者入室时要严格执行核对制度,建立静脉通路，穿刺部位应预留动脉穿刺部位，严格控制液体量，配合麻醉医生进行颈内静脉和桡动脉穿刺，维持有效静脉通路，并配合做好气管插管和各种药品的准备。同时做好留置导尿管及肛温管。

②正确安置手术：患者平卧位，背部垫一软垫使背垫高，使胸向前突出，双手塞入两侧，注意保护静脉和监护系统通畅，避免肢体受压和与金属物件接触,防止使用高频电刀或除颤器时出现电灼伤的意外。

③术中仪器使用：检查中心吸引装置，保持有效吸力，电动吸引器备用，将电力负极板粘贴于患者臀部，根据手术的需要调节功率，注意胸骨锯的安全使用，使用完毕拔除电源及收回。

④准确及时用药：护士应按药物使用先后顺序配好常规药物，必备的急救用药提前配制好，写上药物名称、每毫升内所含的量,以便用药能及时准确，放于无菌治疗盘内备用。严格按规范使用各种药物，如硝普钠要现配现用避光处理，多巴胺3 mg/kg、硝酸甘油0.6 mg/kg、甲强龙、6‰氯化钾、肝素和鱼精蛋白等,并经深静脉置管输入，防止液体外渗。人工心肺机转流前需全身肝素化，肝素用量按体重3 mg/kg计算。在体外循环停止转流前,巡回护士应根据所用的肝素总量(包括机组所使用的肝素)准备好鱼精蛋白，推注鱼精蛋白时应严密观察血压变化。应加强巡视，密切观察病情变化，及时调节输液速度，及时供应台上所需物品。做好手术护理记录，与台上护士一起认真核对器械3遍（术前清点、关前清点、关后清点），并记录清楚转机前、中、后的尿量、出血量、输液输血量及用药情况等。

3.洗手护士的配合 ①手术前准备的配合：器械护士提前15 min洗手整理台上器械完毕，配合医生消毒辅巾。严格执行无菌操作规程，符合无菌手术的要求，认真清点器械。②洗手护士配合手术要稳、准、轻、快［3］，因只阻断上下腔而不阻断升主动脉，心内回血多，术野显露不满意。故手术紧张、有序，对于护士要求必需经验丰富、手脚敏捷，能迅速配合医生。充分做好各项器械准备，精神高度集中，及时传递各种器械，配合医生完成每一个动作，争分夺秒，尽量减少体外循环时间。手术配合过程中要做到心中有数，主动脉瓣置换时用亚克线（换瓣线）间断缝合法，一般需要12针左右，缝合二尖瓣时一般用20prolene滑线连续缝合法，有时也采用间断缝合法，需用带垫片6×14双头针涤纶编织线褥式缝合或亚克线缝合12针左右，施行改良迷宫术时用高频电刀实施左房隔离消融，并用20 prolene滑线予电凝线路连续褥式缝缩左房，左心基底部电热凝一圈后用40prolene滑线予以缝扎，其余的用迷宫路线用注射无水酒精替代。传递prolene滑线一端用针持持夹交术者手中，另一端用带尿管纹式钳夹住，并沿一助拉线手中注入少量生理盐水以湿润线，使线易于缝合拉起。对细小缝针数目一定心中有数，及时回收磁力合内，便于清点。如果换生物瓣时，打开瓣膜后要用生理盐水彻底漂洗，瓣叶用灌洗器反复冲洗泡在生理盐水中备用，缝合中针线依次摆放，操作中防止器械或缝针损伤瓣膜，随时保持瓣膜湿润，避免因暴露空气中时间过长变干燥而影响其功能。

结果

全组113例患者手术过程顺利，其中109例治愈出院，死亡4例，死亡原因为术后肾功能衰竭及重症肺部感染。术后均无手术切口感染、压疮等护理并发症发生，病人恢复良好，无一例因护理配合不周影响手术，获得医生好评。

护理体会

体外循环心脏瓣膜置换手术风险大，操作程序复杂，对术中护理要求较高，只有对各项工作做出全面系统的安排,使各个环节紧密相连，才能配合手术顺利进行［2］。中低温不阻断心肌血流下心脏瓣膜置换术，心肌得以氧合血灌注，心脏不停，有效地维持心搏状态，保持着接近生理的有氧代谢，酸碱平衡和电解质代谢，其主要优点：①避免主动脉阻断造成的心肌缺血，缺氧性损伤和再灌注损伤，对心肌保护有利；②不阻断升主动脉，不需配备停跳液及准备冰泥，手术及护理操作简单化，台上护士在有限转流时间内全身心地投入到心内操作配合中，提高配合质量，明显缩短体外循环时间，术后并发症少。护理配合过程中应注意以下几个方面：

1.严格做好消毒灭菌工作，预防感染。由于心脏手术患者的抵抗力弱,容易感染,所以此类患者行心内直视手术所需的器械、物品的消毒灭菌更要严格把关。体外循环常规加入抗生素，使患者体内的抗生素浓度在术中始终维持在一定的水平。全体医务人员均应严格遵守无菌操作规程。

2.由于心脏手术所需准备的仪器、物品较多，药品种类多用法特殊，我们将每次手术所需的特殊用物、药物配制方法记录成册，形成一种常规，对各种急救药物配置及用法形成规范性，避免再次手术时准备物品不齐全或遗忘药物配制方法，既可提高了工作效率又为新接触心脏手术的护士提供了操作依据。

3.重视心脏降温与复温，术前在手术床上铺垫变温毯并与冷热交换水箱相连接。需要心脏降温与复温时，做到主动快速准确调节冷热交换水箱的温度，实现均匀的降温与升温。应用变温水毯可使全身温度均衡，接触面积大，能及时达到复温的目的，有助于早期体温的复温，并能有效缩短了转机时间与手术时间，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧，避免室颤性停搏发生［4］。心脏复跳时期容易出现心律失常、低血压、心动过缓等，护士应熟悉抢救药物的药理作用，熟悉除颤器等抢救仪器的使用方法。

4.加强对心脏的解剖生理、病理及手术原理，步骤有着很清楚的认识和很深的理解，熟悉每个外科医生的个人手术习惯和嗜好及手术医师的规范性操作对提高护理配合及工作效率有着致关重要的作用。

参考文献

［1］林 辉，何 巍，郑陈光，等.心脏不停跳法防止换瓣术后低心排血量综合征的研究［J］.中华实验外科杂志，1998，15：44-45.

［2］赵淑妹.手术室护理人员手册［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1999,184.

［3］郭尚耘,许 乐.原位心脏移植的手术配合［J］.中华护理杂志，2002,37(2):145.

［4］李慧敏.变温水毯在中低温体外循环心内直视术后的应用研究［J］.护士进修杂志, 2005，20（12）：1073-1074.

(收稿日期：2007-09-01 修回日期：2007-12-12)