地级市三甲医院社保垫资管理的难点及对策

摘要：现在全民保障，新农合、职工及居民医保、铁路医保、航天医保及保险公司的大病保险等。各种保险的政策百花齐放，有的保险带有营利的色彩，和政府财政统筹性质的保险衔接并不一致，对医院的管理也各不相同。这些保险的结算也由以前的各报销单位受理转化为由医院代为结算垫付资金给病人，这就对医院的结算人员、医保办和农合办的管理人员紧密合作提出了更高的要求。三甲医院如何配合好各合作单位落实好政策及做好垫付资金的回收特别重要。本文将对某地级市三甲医院代办报销服务及代各报销单位垫资的管理进行分析探讨，以更好地服务患者，加强资金回收。

关键词：全民医保 垫付款 地位

新农合制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参保，由政府、集体、个人筹资的为农民提供医疗保障的一种制度；居民医保是由政府组织、引导、支持城镇居民自愿参保，由政府财政、个人筹资的为城镇非从业居民提供医疗保障的一种制度 ；城职工医保是由单位、个人及财政筹资的为在职及离、退休职工提供的一种医疗保障的制度；大病保险是医保及农合为大病病人再投的，针对个人的目录内自费部分达到一定的额度给予再报销的一种险种。医院每日对各种保险的垫付款随着就医人次的增长而不断增加，每月代垫出的结算资金成了医院一笔不小的开支。一方面，医院每日开门营业要付各种供应商药品款、材料款、人员工资、在建工程款等；另一方面，医院每天的营业额成了账面数字，实际上都为各保险单位代垫出去。而药品厂家、医疗材料供应商、大型设备供应商及人员工资是必须按时支付的。而各种代垫保险款项却又不能及时足额的收回，给表面营利的医院造成了巨大周转困难。为了不对应付款单位违约，影响声誉，人员工作安心，保障医院建设，有时就不得不为融资做未雨绸缪，即使麻烦也要家家银行都待着，降低与银行谈判的姿态。如果做好结算资金的管理和催收就可缓解不小的压力。

一、各种保险欠费的原因

现在各医保、农合对医院实行的都是由医院先代其垫付病人应该报销部分的资金给病人，然后再由医院和各报销单位结算。而保险公司更是与医保、农合性质不同，讲求的是经济效益，这给资金足额结算更是造成了困难。

各医保、农合与医院所处角度不同，利用其行政地位，过度维护所谓的统筹基金安全，都有一套维护基金安全的办法。如：一经发现违规则由医院付费还要罚款。审核人员并不是在治疗一线，因误解而常造成误罚。沟通不充分，医院又处于政策的弱势地位，造成各医保、农合常常乱罚款；这些常常是由财务部门回款时才知晓原因，但财务人员却又被关在政策沟通的门外，而医保办、农合办却又只在前方执行却无法知晓结果。一些社保资金回款迟滞，问题多，农合办与医保办政策的反馈对财务不能及时。遇到问题时医保办、农合办人员不知道结果，知道结果的财务人员又被以“这应该由医保办或农合办管理人员来解决”为由，使财务人员处于不管工作落实不好，管又显得手伸太长被踢皮球的尴尬地位。

新的医保、农合政策“总额控制”。即医保、农合与医院签定合同每年给付定额资金于医院，余下部份由医院“买单”。这样造成了以前不能报销的外伤病人在医保审核时由于现在实质是由医院“买单”，迫于病人的压力，审核责任弱化而被通过，给医院造成了更大的损失。因为全民医保的时代，周边下级医院在此政策的影响下就会因为“定额”的原因而纷纷有计划地“上转”病人，而地级市三甲医院承载了一定区域内三甲的荣光。从医疗技术、社会责任、医者仁心的道义上均不忍因为“定额”而拒绝病人。希望“总额控制”制度能细化，完善，因院治宜。有时有的材料或治疗项目物价部门已经审批，病人已知情同意自费，但医保、农合以自费部分过多，而不理会病人实际需要与医保、农合政策不能满足的矛盾为由，滥用权力对医院进行罚款。也迫使一些病人因为没钱不得不“委宜就钱”而勉强使用稍次但属于目录内的项目。病人也在此时处于政策的弱势地位。

有的地方农合设定一个数字，“例均费超标”即三甲医院就诊的病人总费用超过总体平均数就要罚款，且多倍地罚。不管三甲医院的特殊性，本来大多数来三甲就诊的病人就是重病、大病，费用当然要比一般病的病人稍高，但有些农合办不理会沟通、不受理异议。农合办人员在前端难知后端结果，财务人员又处于“管辖”范围外很被动，整个医院结算流程从最初的农合办签定合同受理，农合管理人员执行，财务的落实，到最后回款的评价，从总体来讲衔接不够严密，给各合管办留下机会，致使回款严重不到位，却又无法努力挽回。

还有的医保也有”例均费超标”、非医学人员对医院进行考核，加扣“多开药，乱记费”的帽子，对医学治疗、检查的具体情况不知不问，想当然地进行罚款；有的医保也因网络程序造成对账差异，导致回款不能及时到位；保险公司的大病保险就曾经出现过因为农合认可并予以报销，但保险公司却不认可，而保险公司是在合管办的影响下与医院合作并将程序与农合一并捆绑，结算口径一致，致使医院为其代垫大病报销款给病人而久久不能收回，保险公司与各医保、合管办又是合作关系，遇到问题沟通时医院再次处于弱势地位。

医院与各医保、合管办、保险单位合同签定不合理。由于医保、农合属于政府政策，医院处于被动接受的地位。大多数合同只是单方面要求医院履行义务而未载明医院权益，各合同单位只有对医院的权力而没有定期足额支付的义务及解决办法。 有的虽然略有所表，但医院无法与之较真，导致医院无法违护自己的权益。

二、针对以上的难点可从以下几个方面着手改进

（一）从医院内部来看

1、先进行人员分工调配方面整合

有的地方的医院针对少回，滞回，给医院生产、发展、资金周转造成困难，鉴于行政单位的等级意味仍然浓厚，阶级思想时有残留，不得不成立专门的保险结算科，由医保、农合及财务专管人员组成，有针对性地沟通、搓商，从合同的签定到回款的结果全程跟踪，形成闭合回路。避免签合同时是一般子人员执行，回款时又是另一般子人员却落实不好的情形发生。医院财务人员只知道果却不能追因，医保办、农合办知道因却不能实晓果。医院内部沟通衔接责权模糊不畅。前端认为回款是财务的事，后端财务一追纠少回原因就造成各保险单位两头推、踢皮球。一些事情只能搁置，形成呆账，久之成为死账。