经桡动脉冠脉造影与支架安置术60例的观察护理

摘要：目的：以往经股动脉穿刺术后穿刺部位局部出血发生率高，术侧下肢需制动24-72小时，长时间卧床给患者带来诸多不便，而经桡动脉途径行冠心病介入治疗是近年来国内外开展的新技术，具有患者不需卧床休息，损伤小、术后易止血、恢复快、血管并发症少等优点。

结论：本组60个病例中，10例患者出现了各种不同程度的心律失常；2例患者出现了急性左心衰，但都因护士及时发现心电监护的改变并通知医生而使患者病情得到控制和纠正；2例病人是因拔出鞘管时迷走神经反射性低血压，其中1例患者由于血容量不足引起低血压，另1例患者是因情绪过度紧张引起，经过相应的治疗，患者全部好转；5例患者发生上消化道出血，对症治疗后好转，其余患者均无并发症的发生。

关键词：冠心病介入治疗桡动脉观察护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0111-02

冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病1。当1977年Gruentzig在人体上首次进行了经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），从此开创了冠脉介入治疗的新领域。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），是以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科的手术方法，是冠状动脉介入治疗的最基本手段。冠状动脉内支架置入术是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠状动脉内，支撑起管壁，以保持管腔内血流通畅，是在PTCA基础上发展而来的，目的是为了防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄2。2011年1月至2012年5月期间我科对60例经桡动脉冠状动脉造影及冠脉内支架置入术的患者进行观察、护理及记录分析，发现系统的护理对患者的健康有着极其重要的意义，现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组共60例患者，男42例，女18例，年龄35-82岁，平均年龄为56岁。其中心肌梗塞10例，冠心病24例。介入治疗方法：手臂外展70°，腕部充分伸展，在桡骨茎突上1cm左右碘伏消毒，皮下注射2%利多卡因局麻，以30°—45°角度穿刺桡动脉，穿刺成功后在导丝引导下置入6F鞘管，向鞘内注入硝酸甘油200ug+肝素2500u+异搏定1.25mg，以防桡动脉痉挛3。手术结束后，可立即拔出輎管，輎管拔出后有血液涌出时，再在穿刺点上方压迫止血3-5分钟，然后绷带包扎，无活动出血后，患者可徒步回病房。

2心理护理

患者对冠心病相关知识了解不足，易产生恐惧，焦虑的情绪。因此护理人员应用通俗易懂的语言进行宣教，讲解术前术中术后的注意事项，介绍患者与其他已成功行冠脉造影与介入治疗术且无并发症的患者交流使患者消除紧张情绪，以最佳心理状态接受治疗。

3术前护理

3.1常规备皮，双侧手掌至腕关节上10cm清洁皮肤，汗毛稀疏者可不备皮。抗生素与碘过敏试验，于左上肢或左下肢给予静脉留置针建立静脉通路。

3.2测血压，检查桡动脉、股动脉以及足背动脉的搏动情况。

3.3完成各项常规化验检查如：心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、术前五项、凝血四项等，同时还应配合医生做Allen试验，同时按压尺桡动脉，嘱病人连续伸屈五指至掌面苍白时松开尺侧，如10秒内掌面颜色恢复正常，提示尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗。

3.4术前日遵医嘱予抗凝药，如氯吡格雷300mg口服，术前应询问患者有无消化道溃疡及出血性疾病，指导患者饭后服用。

3.5保证营养及充足的睡眠，术前对饮食差、体质弱的患者适量给予药物支持，增加营养，调整饮食，术前晚禁饮咖啡、浓茶等影响睡眠的饮料，积极为患者创造良好的睡眠环境，对睡眠差的患者，必要时术前晚应用镇静剂促进睡眠。

4术中护理

4.1生命体征的监测。密观患者面色、神态、呼吸、血压及周围循环的情况，倾听患者的主诉，了解患者的感受与不适，早发现早处理。

4.2心电监测。密观心电监测有无改变，作好记录，多数患者可因冠状动脉内注射造影剂，出现窦性心动过缓或间有窦性停搏，这多与造影剂停留冠状动脉内有关，如果发现异常应及时通知医生做好抢救准备。

4.3观察造影剂反应。虽然术前已做碘过敏试验，但术中仍要注意观察患者有无造影剂反应，例如：眩晕、头痛、恶心、呕吐、皮肤发痒、荨麻疹、面部潮红、眼睑口唇红肿、呼吸困难等。

5术后护理

5.1持续心电监护。PTCA及支架术后患者，特别是在术后的2-4小时内，容易发生各种类型的心律失常，如：频发的早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等，这都是术后致死的重要因素。术后出现胸闷、气促、呼吸困难提示左心衰。另外，患者的心电监测还可能发现S-T、T的改变，心绞痛复发，这预示血栓形成或冠脉急性再闭塞，所以持续严密的心电监护可以预防和早期发现术后并发症。本组中有8例患者出现了各种不同程度的心律失常，其中1例出现室速，经电复律后恢复窦性心律，2例患者出现急性左心衰竭，都因护士及时发现心电监护的改变并通知医生而使患者病情得以缓解。

5.2持续血压监测。PTCA及支架术后易发生低血压，其主要原因是：①冠状动脉残余阻塞或再阻塞。②腹膜后出血。③血容量不足。④扩血管药物的作用。⑤迷走神经反射性低血压（拔出鞘管时多见）。⑥心包填塞。⑦穿刺部位内出血。⑧术中疼痛，紧张，术前禁食等也可以引起血压的下降，所以PTCA及支架术后应严密观察血压变化，血压检测的时间应设在30分钟-1小时左右，如发现低血压症状，应及时通知医生，并协助医生查明原因给予患者相应的处理。本组中有2例患者是因拔出鞘管时迷走神经反射性低血压，1例患者由于血容量不足引起低血压，及时给予补充血容量后好转，另1例是因为情绪过度紧张引起，经过相应的治疗，症状改善。

5.3抗凝剂治疗期间的护理。为了防止术后血栓形成导致的血管栓塞、再发心肌梗塞等并发症，PTCA及支架术后的患者需常规给予希弗全抗凝治疗。但抗凝过量会引起出血，故应加强抗凝治疗时的护理。①用药期间注意PT的检测，并根据检验结果调整希弗全的用量。②注意观察穿刺部位有无活动性出血、输液穿刺部位淤斑，牙龈出血等低凝状态的表现。③观察大小便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，尽早发现可能的出血并发症，早期采取有效的治疗措施。本组中有1例患者出现牙龈出血，5例患者发生上消化道出血，对症治疗后好转。

5.4急性左心衰的护理。急性心肌缺血、静脉输液过多、过快，心律失常均可能诱发急性左心衰。本组有2例患者出现胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽等左心衰的临床表现，护士及时通知医生给予吸氧、利尿、扩张血管以及强心治疗后症状缓解。

5.5穿刺部位的观察及护理。穿刺部位应压迫止血3-5分钟后，再给予绷带加压包扎，护士应观察患者桡动脉的搏动及皮肤温度、颜色，同时还要观察穿刺部位有无疼痛、出血、渗血及指端的颜色、温度。并观察患者的神志、面色、表情等情况，耐心倾听患者主诉。若手背轻度水肿应嘱其抬高术肢。术后2小时开始逐渐减压，以后每隔2小时减压1次，4小时完全解除，在此期间指导患者穿刺上肢勿用力、勿过度活动。告知患者3小时之内洗手不要污染穿刺点，保持局部干燥、清洁，以免感染。

5.6其它护理。

5.6.1注意观察患者尿量，造影剂最终由肾脏排出体外，因此应注意术后的尿量，根据最新研究表明，术后1，2，3小时内每小时饮水400-500ml，以后正常饮水，24小时总饮水量不少于2000ml，能有效的防止术后的低血压和造影肾病4。

5.6.2嘱患者清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食蔬菜水果，防止便秘，24小时内尽量不吃高蛋白饮食，戒烟、酒。

6出院指导

6.1保持乐观情绪，调整心理状态，适当参加体育锻炼。如：太极拳、散步等，此外应该合理安排工作和生活，保证充足的睡眠，避免剧烈运动，并预防感冒。

6.2在医生指导下，坚持服用抗凝药物，切勿擅自增加药量或突然停药，并定期复查凝血酶原时间等，最好用软毛牙刷刷牙。

6.3患者应定期复诊，复查心电图及其它相关检查。

7结果

本组60个病例中，10例患者出现了各种不同程度的心律失常，其中1例出现室性心动过速给予电复律后恢复窦性心律，2例患者出现了急性左心衰，但都因护士及时发现心电监护的改变并通知医生而使患者病情得以缓解；1例病人是因拔出鞘管时迷走神经反射性低血压，1例患者由于血容量不足引起低血压，1例患者是因为情绪过度紧张引起，经过相应的治疗，患者全部好转；5例患者发生上消化道出血，经对症治疗后出血停止，其余患者均无并发症的发生。另外，对34例行冠脉支架置入术后出院的患者进行了随访，因出院指导详尽，患者无不良症状发生。由此可见，护理工作的细致与否直接影响到PTCA的效果及患者的康复。

8讨论

传统的经股动脉途径进行冠状动脉介入治疗，易出现穿刺局部出血及术后卧床时间长带来的不适；而经桡动脉穿刺损伤小，易止血，术后不需绝对卧床休息，患者舒适度增加，易接受5且可减少动静脉瘘及抗凝药物引起的穿刺部位出血的危险，缩短住院时间，降低平均住院日，提高了病房床位周转率。本组60例冠脉造影及冠脉支架植入患者穿刺处未见明显血肿及大出血，术后即可下床活动，平均住院日减少2—3天，减少了医疗费用。传统的股动脉穿刺术，术前主管护士需告知患者床上解二便的目的、方法，但术后患者由于各种原因仍不能平卧位排大小便，常需留置导尿，造成尿道黏膜损伤及感染，增加患者的痛苦。由于不能按时排便造成便秘，便秘是冠心病患者最易诱发猝死的诱因之一，桡动脉穿刺术避免了以上的不利因素，近几年实践中逐渐被医护人员及病人接受，并积极应用于临床工作。

参考文献

[1]尤黎明，吴瑛主编.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2008.149

[2]尤黎明，吴瑛主编.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2008.189

[3]骆秉铨，马根山主编.介入心脏病学手册.南京：东南大学出版社，2002.7

[4]吴锡桂，我国人群冠心病流行现况与趋势[J]，中国慢性病预防与控制，2003，11（4）：190-191

[5]魏盛，严卫，蒋雪.经桡动脉冠状动脉腔内成形术及支架术51例临床经验.中华心血管病杂志，1999，72：450-452