自攻颌间牵引钉配合小型钛板治疗下颌骨骨折的疗效观察

[摘要]目的：探讨自攻颌间牵引钉配合小型钛板治疗下颌骨骨折的临床疗效。方法：对48例下颌骨骨折患者采用自攻颌间牵引钉联合小型钛板行坚强内固定术。术后对患者的切口愈合情况、张口度、咬合关系、口腔卫生情况以及骨折愈合情况进行观察。结果：48例患者手术切口均为I期愈合，治疗效果满意，咬合关系良好，3个月后影像学复查示骨折线对位良好。结论：自攻颌间牵引钉配合小型钛板坚固内固定治疗下颌骨骨折是目前治疗下颌骨骨折较为理想的方法。

[关键词]颌间牵引钉；小型钛板；下颌骨骨折

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）01-0047-03

Clinical observation of inter maxillary traction titanium screw and miniplate osteosynthesis in the treatment of mandibular fracture

XU Jin-yu

（Department of Stomatology,No.82 Hospital of PLA,Huaian 223001,Jiangsu,China)

Abstract: Objective To evaluate the efficieney of intermaxillary fixation titanium screw and titanium miniplates in the treatment of mandibular farcture. Methods 48 cases with mandibular farcture were treated with intermaxillary traction with intermaxillary traction titanium screw and intemal rigid fixation with miniplate.After operation,Observed the incision condition,mouth opening,occlusion,oral health status and farcture site status. Results All the patients healed I incision surgery treatment satisfaction,good occlusion,With a follow-up 3 months,imaging review online fracture of good,farcture site of all cases healed well and mouth opening appeared normal. Conclusion The inter maxillary traction titanium screw with miniplate osteosynthesis is an effecitive way in the treatment of mandibular fracture.

Key words:intermaxillary fixation titanium screw;titanium miniplate;mandibular farcture

近年来，随着工业规模的不断发展，城市建设和城市交通的飞跃发展，意外伤害事故的频发，下颌骨骨折的发生率在不断增加。随着人们生活质量的不断提高，对下颌骨骨折治疗的要求也越来越高，既要恢复良好的咬合关系达到功能重建，又要最大限度地恢复面型，完成形态恢复。同时还要尽可能地减少患者的痛苦。我院自2007年1月～2010年12月应用自攻颌间牵引钛钉行牙槽骨颌间牵引，代替传统牙弓夹板作为颌间固定和牵引的工具，并联合小型钛板坚固内固定治疗下颌骨骨折患者48例，取得了满意的效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：48例患者中，男37例（77.1%），女11例（22.9%）。年龄18～56岁，平均35.7岁。损伤原因：交通事故伤35例，工伤5例，打架斗殴伤6例，摔伤2例。骨折类型：下颌骨单纯性骨折29例，下颌骨多发性骨折16例，粉碎性骨折3例。骨折部位：下颌骨正中联合处17例，体部颏孔区骨折19例，下颌角及升支部9例，多发性和粉碎性骨折19例。所有病例均有不同程度的咬合关系紊乱。

1.2 材料与器械：本组病例均采用慈北口腔器械公司生产的自攻颌间牵引钛钉，规格为直径2mm，长度9mm及配套的工具。小型钛板（包括3例重建钛板）为中邦公司研制生产的厚度为1mm的直形、L形、X形和弧形。螺钉的直径为2mm，长度为6～9mm及配套的工具。

1.3治疗方法：所有病例术前根据病情行颌骨X线片和颌骨三维CT检查，明确颌骨骨折的类型和部位，根据损伤类型和部位，制定手术的进路和方法，同时确定需要钛板的类型。在患者生命体征平稳的情况下，先在患者的上下颌中切牙牙根之间，双侧上下颌尖牙与第一前磨牙牙根之间，双侧上下颌第二前磨牙与第一磨牙牙根之间行局部浸润麻醉，麻醉生效后，直接在相应的部位植入10颗自攻颌间牵引钛钉，用口腔科正畸用5mm的牵引橡皮圈挂在上下颌间牵引钉上行颌间牵引，待恢复咬合关系后再依据术前所制定的手术进路在局麻或全麻下行口内或口外切口，用小型钛板行下颌骨骨折坚固内固定术，作口内切口是要注意切开唇颊侧粘膜直达骨膜，分离粘骨膜瓣直到下颌骨下缘，充分暴露骨折线，颏孔处注意游离并保护颏神经。放置钛板时应依据下颌骨的应力线，同时注意塑形钛板，使之与下颌骨唇侧皮质骨面完全贴合，表面无张力密合。在下颌骨正中联合处、体部颏孔区骨折，一般用两块钛板平行固定。下颌角处用X形钛板固定。粉碎性骨折采用重建钛板固定。术后保留颌间牵引1周，1周后拆除。

1.4疗效评价：与伤前状况进行比较，通过临床检查及摄X线片检查，观察张口度、口腔卫生情况、伤口愈合情况，咬合关系以及骨折愈合情况。颌间牵引钉术后1～3天检查口腔卫生情况和咬合关系；坚固内固定术后7天拆线，检查伤口愈合情况，颌间牵引钉固位情况（同时拆除颌间牵引钉）。术后2周检查颌间牵引钉创面的愈合情况。于术后1个月、3个月检查咬合关系、张口度情况。于术后7天、1个月、3个月摄X线片检查骨折愈合情况。

2 结果

本组48例患者中，行颌间牵引2天后均完全恢复咬合关系，在颌间牵引固定期间，未出现牵引钉松动脱落现象，未发生感染，口内卫生状况良好，拆除颌间牵引钉后，牵引钉创面3～5天粘膜自行愈合。48例患者的切口均I期愈合。于术后7天、1个月、3个月口腔检查示咬合关系理想，开口度基本正常。术后7天摄X线片示骨折线对位良好。术后3个月X线片示骨折线对位良好，骨折愈合好，效果满意。

3 讨论

下颌骨是颌面部体积最大、位置较突出的骨骼，缺少保护，在颌面部创伤时易受外力的打击而发生骨折。据研究报道，下颌骨骨折占颌面骨损伤的55%～72%[1]。由于下颌骨有较强大的升颌肌群和降颌肌群附着，发生骨折时，由于附着在骨块上的咀嚼肌牵引力方向不同，牵引力失去平衡，使骨块发生移位，从而导致咬合错乱。利用颌间牵引，通过稳定的上颌骨，将错位的骨块牵引至相对正常的位置，使附着在骨块上的咀嚼肌群间的牵引力恢复平衡，可以避免手术手法复位时因产生较大的拮抗力而影响复位固定的效果。

下颌骨骨折的治疗目的是解剖复位，恢复患者骨折前的咬合关系和面型。下颌骨骨折传统的治疗方法是用牙弓夹板行颌间结扎[2]，通过上下牙列结扎固定的方法达到骨折的复位和固定，并通过颌间牵引来调整肌力量的失衡和微小的骨折错位，达到恢复正常的咬合关系和颌骨的解剖位置。是以牙列为基础作为支抗的。而复杂的下颌骨骨折常伴有不同程度的牙列缺失、牙体缺损、牙齿松动，不能提供足够的支抗。而对于无牙合、混合牙列、牙周炎、深覆盖、深覆牙合，牙列拥挤等对钢丝无法正常固定或正常顺利通过患者，难以进行传统的牙弓夹板颌间结扎。在进行牙弓夹板颌间结扎常出现结扎丝刺伤牙龈、粘膜，患者痛苦大；而且操作时间长，医师工作强度大，牵引期间因口腔前庭内牵引时需要附带大量的材料，使食物碎屑易滞留其中而难以清除，从而易出现口内感染[3-4]。同时由于牙弓夹板结扎固定不能提供精确复位和结构的稳定，因此骨折断端的成骨细胞的活动不能正常进行，出现软骨成骨和大量的外骨痂的形成，从而使骨折愈合期延长。而且患者需要4周时间不能张口进食，患者的饮食和营养都受到影响，体质下降，从而影响骨折的愈合。拆除颌间牵引后还会出现暂时性张口受限。容易造成颞颌关节功能紊乱。

自攻颌间牵引钛钉则具有无可比拟的优越性，它是将颌间牵引钛钉直接植入在牙槽骨上，是以恒定的牙槽骨为固定牵引基础的，为颌间牵引提供了强大的支抗，它符合正畸学支抗原理[5]，不受牙列、牙体的任何影响[6]。通过局部浸润麻醉，直接将颌间牵引钛钉从牙龈旋入牙槽骨内，患者无痛。操作者方便、快捷。一般10颗牵引钉10min便可种植完成，且口腔前庭内不易滞留食物碎屑，自洁性好，便于口腔清洁。患者异物感小，口腔感觉舒适，不易出现口内感染，利于患者尽快恢复咀嚼功能。颌间牵引钛钉去除后牙龈很快愈合，不损伤牙龈。

小型钛板坚强内固定技术治疗颌骨骨折是近年来国际国内流行的方法。它是通过螺钉加压于断端两侧骨皮质上，增加了稳定性，提供了特有的三维稳定状态。稳定的骨折固定使骨断端在持续压力作用下紧密接触，具有成骨的诱导作用，没有外骨痂形成，可以促进愈合，从而实现骨折的I期愈合。在下颌骨正中联合处、体部颏孔区骨折时使用两块钛板平行固定，一方面能有效地保持骨折断端的精密接触，另一方面在下颌功能运动时能有效地对抗和传递骨折区的应力。使骨断端的稳定性显著提高。尽管如此，复位内固定后骨折段仍有可能稳定性不足[7]。术后通过颌间牵引可调整肌力量失衡使骨折断面附加应力均匀分布，从而促进骨折愈合。

自攻颌间牵引钉配合小型钛板治疗下颌骨骨折时，患者闭口仅需1周左右，患者的饮食和营养不会受到影响，由于患者及早进食，体质得到增强，从而促进了骨折的愈合。也不会引起张口受限。避免了颞颌关节功能紊乱。

钛质的自攻式颌间牵引钉组织相容性好，能与骨组织形成良好的生物结合[8]，可承受长时间较大的颌间牵引力，避免了治疗过程中牵引固定装置的松动。钛板和钛钉为纯钛制造，组织相容性好，植入人体后排异小，可塑性及延展性好，与颌骨严密贴合，有利于颌骨复位与固定。同时由于其化学性质非常活泼，其表面可形成致密稳定的氧化膜，能长期抵抗各种体液的腐蚀，可以永久留在体内而无需取出。

关于切口的选择：颌面部有伤口的，原则上做由原路或稍加延长的切口；下颌角、升支部以及粉粹性骨折，建议使用口外切口；其他部位的单纯性骨折采用口内切口。有人提出下颌角、升枝部切口采用口内切口，笔者认为这两处骨折在口内难以将钛板很好塑形到与颌骨骨面一致，且需要在面部作穿颊的小切口，不如作颌下小切口，视野开阔，方便对位和塑形。

自攻颌间牵引钉配合小型钛板治疗下颌骨骨折，具有方便、快捷、不损伤牙龈、患者痛苦小、对位好、咬合关系恢复好、骨折愈合快、愈合好，患者易于保持口腔清洁等优点。缺点是价格较高，少数患者难以接受。自攻颌间牵引钉配合小型钛板坚固内固定治疗下颌骨骨折为治疗颌骨骨折提供了新的临床途径和方法，具有广泛的应用前景，值得临床推广和应用。

[参考文献]

[1]王晓军.286例下颌骨骨折的临床分析[J].中原医刊，2005，32（6）：12-13.

[2]邱蔚六，张震康.口腔颌面外科学[M]，5版.北京：人民卫生出版社，2004：191-195.

[3]Terai H,Shimahara M.Closed treatment of condylar fractures by intermaxillary fixation with thermoforming plates [J].Br J Oral Maxillofac Surg,2004,42(1):61-63.

[4]Dimitroulis G.Management of fractured mandibles without the use of intermaxillary wire fixation [J].Br J Oral maxillofac Surg,2002,60(12):1435-1439.

[5]高 岚，查元坤，李 谆，等.快速螺钉颌间固定的临床应用研究[J].口腔颌面外科杂志，2004，14（4）：348.

[6]刘洪泉，祁建春，祁智勤，等.牵引钛钉在颌间固定中的临床应用研究[J].现代口腔医学杂志，2007，21（1）：102-104.

[7]吴亚东，张 伟，于子莹，等.下颌骨骨折坚固内固定有限元分析[J].现代口腔医学杂志，2006，20（2）：175.

[8]Atanasov DT.Intermaxillary transalveolar fixation for treatment of mandibular fractures[J].Folia Med(Plovdiv),2003,45(1):30-32.

[收稿日期]2011-06-23 [修回日期]2011-09-15