451例泌尿系结石患者行体外冲击波碎石(ESWL)的护理

摘要：为了保障泌尿系结石患者患者实施体外冲击波碎石术的安全护理，我科制定了规范化的体外冲击波碎石术操作流程，严格按照流程进行管理，对术前、术中、术后各环节提出相应护理重点，并进行质量监督。这些护理措施，使得体外冲击波碎石室专科护理人员能明了护理操作流程，熟知工作重点和质量标准，保障了体外冲击波碎石患者的安全，提高了护理质量。

关键词：泌尿系结石；体外冲击波碎石（ESWL）；安全；护理

体外冲击波碎石（ESWL）自上世纪80年代问世以来，被公认为泌尿系结石的首选疗法，是泌尿系结石常见的微创治疗手段，但是也存在潜在风险和安全隐患。2008年WHO建立的世界患者安全联盟已将安全手术问题锁定为全球患者安全的第二大挑战[1]。为了确保体外冲击波碎石患者的安全，我院参考《泌尿外科学》及《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，制定了体外冲击波碎石室管理制度和标准的操作规范和碎石术各个环节的护理流程，并由碎石室副主任护师、泌尿外科护士长、泌尿外科主任监督检查碎石术的质量与安全。2013年8月～2014年7月，对451例泌尿系结石患者行体外冲击波碎石术，对患者碎石术前、术中、术后三个环节加强护理管理，护理效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年8月～2014年7月，在我院泌尿外科就诊住院治疗的输尿管结石患者451例，年龄11～86岁，平均47.5岁。结石大小1.9×2cm～0.36×0.5cm，全部病例均经B超，KUB平片和IVP或泌尿系CT检查确诊。其中输尿管上段结石173例，中段结石184例，末端结石93例。尿频166例，尿急104例，尿痛46例，排尿异常144例，血尿184例，触、叩痛186例，初发190例，复发88例，病程9～18d。严格掌握纳入及排除标准。

1.2护理措施

1.2.1体外冲击波碎石术前护理 为了保障泌尿外科患者实施体外冲击波碎石术的安全，制定了一系列体外冲击波碎石室安全管理措施：①体外冲击波碎石工作场所安全管理制度；②碎石室消毒隔离制度；③体外冲击波碎石机管理制度；④碎石的标准操作流程；⑤患者安全核查制度；⑥患者碎石的记录及资料保管制度；⑦碎石术后患者随访工作制度；⑧专业技术培训制度；⑨各种应急预案。安全管理质控小组定期与不定期进行考核。

实施体外冲击波碎石术前按照安全核查流程检查碎石方案、碎石机的情况、碎石工作场所、患者情况（包括患者基本信息、血压、血尿常规、凝血机制、肾功能、血糖、胸片、心电图、KUB平片、CT片，确认碎石部位及术前个人准备等）、与患者签订知情同意书等，并做好术前评估和应急预案。

1.2.2体外冲击波碎石术中护理 在碎石过程中实时监测生命体征，准确记录治疗、护理措施，并做好应急处置。

1.2.3体外冲击波碎石术后护理 体外冲击波碎石治疗效果的好坏，是否产生严重的并发症，除与碎石机类型、性能等因素有关外，还与碎石过程中安全管理程序执行的好坏及处理并发症的能力有关，只有在每个环节不放松安全管理，才能保证碎石治疗护理的成功。

体外冲击波碎石治疗后的管理包括：①观察治疗后尿液颜色及碎石沉渣。治疗后几乎都出现轻度血尿，呈淡红色，1～3d消失，如果出现深红色血尿及血尿时间较长，及时给与止血处理；②收集碎石并对结石进行成分分析，为患者提供针对性的饮食指导，以预防结石再次复发。对尿酸结石患者：忌食动物内脏和饮酒，少食花菜、蘑菇。对草酸钙结石患者：忌食菠菜、韭菜、香菜、竹笋、各种干果和酒类。对磷酸镁铵和碳酸钙混合结石患者：控制尿路感染，服用食醋，酸化尿液。对磷酸钙结石患者：忌食南瓜子、浓茶，预防结石复发风险；③利尿：利尿是碎石后排石的重要措施，如果尿液不足，大量碎石积聚在肾脏或输尿管内是十分危险的，容易引起感染扩散，造成败血症。给予患者饮水2～3L/d，可给予静脉补液1500～2000ML/d。必要时给予利尿药；④解痉、松弛扩张输尿管平滑肌，避免因尿道痉挛发生肾绞痛及排石困难；⑤引流：一般结石宜于适当活动，有利于排石，但碎石当天避免过度活动，以免引起碎石迅速排出积聚在局部引起石街的形成，阻塞输尿管；⑥适当使用抗生素抗感染。治疗10d后复查KUB平片，了解结石排出情况。术后加强对血尿、感染等并发症的观察和护理。

2 结果

451例体外冲击波碎石患者有348例痊愈，治愈率77%。患者结石排出体外，KUB平片上结石影像消失；无尿频、尿急、血尿及叩痛；另86例有效，有效率19%。患者结石部分排出，结石影像存在或向下移位。17例无效，无效率4%。

3 讨论

3.1规范化体外冲击波碎石术安全护理的重要性 尽管过去几十年来手术安全问题已备受重视并得到改善，但从安全性的深度和广度而言，全球各地，特别是发展中国家存在组织管理不力、感染控制不妥、药物质量缺乏、人员培训不足等不能容忍的手术治疗差异。在早年体外冲击波碎石过程中，存在对微创技术安全性认识不足，重视不够的问题，导致因术后对患者安全管理环节的疏忽，且患者也以为自己是体外冲击波碎石不存在风险，碎石后私体外冲击波碎石（ESWL）自上世纪80年代问世，作用机理通过液电效应（或压电效应，或电磁效应）产生冲击波，利用冲击波在不同的物质中传递时的阻抗不同，当抵达结石产生一定压强，对结石产生破坏力，并在通过离开结石时，产生拉伸力，对结石结构造成破坏，而使结石逐渐粉碎。虽然80%以上的尿石症可通过ESWL治疗[2]，但ESWL治疗过程中会对结石周围产生摩擦和震动，结石周围组织水肿，产生粘连，极少数肾功能差的患者，结石粉碎后也难以及时彻底排出[3]，碎石后松弛尿道平滑肌，促使结石有效排除体外，修复ESWL造成的泌尿系统损伤，因为存在风险，所以体外冲击波碎石术安全管理问题任然是十分重要问题。

3.2重视术前对患者状况术前评估和做好各项术前准备 患者术前整体状况对碎石治疗安全成功十分重要，解除患者普遍存在害怕、担忧等恐惧心理，碎石前与患者进行充分的心理沟通，让患者放松，减轻恐惧感，密切配合治疗，碎石过程中播放舒缓音乐，增加舒适感，术前肠道准备，清除肠道内容物及气体，有利于冲击波和X线穿透，避免影响结石定位和碎石效果，避免肠道损伤。

3.3术中安全护理尤为重要 ESWL过程中，要观察患者的反应及生命体征，患者出现不适要及时查找原因并及时处理。碎石电压应偏低，严格控制冲击次数，一般应低于2500次，频率不宜过快，减少损伤。

3.4术后护理安全不容放松 术后病情观察：ESWL治疗后，肾及输尿管组织可以发生微小出血及水肿，部分未排尽的结石残余颗粒可以诱发梗阻，因此术病情观察、并发症处理、给予用药指导，，有利于松弛输尿管平滑肌的作用，给予饮水指导便于排石。根据结石成分进行针对性的饮食指导有效预防结石复发。

近年来，卫生部在深入开展医院改革的各项活动中，始终将患者的安全放在首位，应该让每位护士牢固树立安全第一的观念，提高护理人员的风险意识，确保护理安全，才能为患者提供高质量的护理服务[4]。体外冲击波碎石机是20世纪末医疗界的重大事件，被誉为当代三大医疗技术（CT、MRI、ESWL），这项技术彻底改变了泌尿系结石主要依靠传统开放手术的方法，是尿路结石治疗上的革命[5]。今天，这项技术仍然在不断发展、完善过程中，因此，作为体外冲击波碎石室专科护士，必须本着高度为患者负责的精神，不断钻研这项较新技术，始终具有安全意识，充分保障体外冲击波治疗患者安全，避免加重损害，给患者带来可以避免的痛苦，真正为患者提供优质服务，提高了临床护理效果。

参考文献：

[1]邵红玉，汤磊雯，叶志红.急诊手术管理实践[J].中华护理杂志，2013，3（48）：235.

[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版，2004：786.

[3]吴开俊，李逊，梁志雄.输尿管结石的处理[J].中华泌尿外科杂志，2005，12（30）：163.

[4]张密香，贾红英.SHEL事故分析法在院前急救护理安全管理中的应用[J].护理学杂志，2013，9（28）：68.

[5]韩见知，吴开俊.体外冲击波碎石技术[M].北京：人民卫生出版社，2004：11.