宫腔填纱治疗产后出血的观察

摘要：目的：探讨宫腔填纱术用于产后出血中的止血效果及安全性。方法：回顾性分析40例产后出血的患者，通过按摩子宫，使用宫缩剂，欣母沛等出血仍难止，应用宫腔填纱术，36h内取出阴道内纱条。结果：剖宫产手术中，大出血的患者30例，有效止血29例，失败1例；阴道产10例，有效9例，失败1例，成功率95%。结论：宫腔填纱术是产科难治性产后大出血中应用广泛，且简便的好方法，值得推广。

关键词：宫腔填纱术；子宫收缩乏力；产后出血

【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）10-0369-01

产后出血是指胎儿娩出后，24小时内阴道出血量>500ml，是产科常见的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位.一旦发生产后出血，应及时果断的查明出血原因并给予相应的治疗措施是挽救生命成功的关键.宫腔填纱术控制严重的子宫出血既往也取得较好的效果，但是由于经过宫腔操作增加感染机会，加之大出血后机体抵抗力下降易继发感染，很长一段时间产科医生忌讳宫腔填塞纱布.我院于2009年开始在治疗难治性的产后出血中，应用宫腔填纱术，术后给予头孢菌素类及甲硝哇类联合应用，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：2009年1月至2012年7月我科共分娩12565例，其中剖宫产2733例。剖宫产率为21.75%。剖宫产术中出血>1000ml者82例，其中30例行宫腔填纱术。9例为前置胎盘，6例为重度子痛前期，5例剖宫产史，2例为双胎妊娠，2例为胎盘早剥，2例为妊娠合并贫血，2例为巨大儿，2例为羊水过多。经阴道分娩中出血>800m1者20例（26%），有10例行宫腔填纱术。其中6例为第二产程延长，产妇极度疲劳宫缩乏力，2例为急产，1例为子痛前期，1例为边缘性前置胎盘。

1.2止血处理方法：当产妇出现产后大出血时首先应迅速寻找病因，对因处理。同时给予子宫体注射及静脉滴注催产素、子宫按摩、缝扎止血，联合热盐水湿敷子宫等方法若出血仍未停止，尤其是发生于胎盘附着部位的局部出血或子宫下段收缩乏力的出血，可考虑采用宫腔填纱术.经过上述的止血处理，并通过静脉补充晶体、血液、新鲜血浆等抗休克治疗仍无效的情况下，行子宫次全切除术以挽救产妇生命.

1.3宫腔填纱指征：经子宫按摩、应用宫缩剂（缩宫素、欣母沛）等无效后，出血达800 ml即可行宫腔填纱术。

1.4宫腔纱布填塞方法：我院采用经高压灭菌15cm ×200cm的绷带纱条，经碘伏浸湿后挤干，由术者一手固定子宫底，另一手持卵圆钳，二条绷带合并为一，将绷带纱条的一端自宫底一侧宫角处呈S型折向另一侧，逐步反复左右折叠填塞至宫下段切口水平时，另取一个合二为一的绷带纱条以卵圆钳持纱条的一端经宫颈内口，将纱条顶端送人阴道内约10～15cm，按序填塞宫颈内口及宫下段，剪去多余的纱条，将2个纱条的另一端于子宫切口处打结，然后将纱条填塞在子宫下段及子宫切口内压紧，观察数分钟后无活动性出血，用1号可吸收线连续缝合子宫下段切口，通常使用3～4条绷带纱条即可塞满宫腔。填塞过程中要求均匀紧密、不留死腔、纱条不要相互交锁以免取出困难，切勿在缝合时将缝线穿过纱条。经阴道分娩产后出血的病人，常规加强宫缩，在排除了软产道损伤后，经阴道向宫腔内按顺序塞人纱条，直到宫颈外口处。

1.5纱布放置时间：纱布放置24～36 h取出，取纱前30分钟给予静脉滴注催产素促进子宫收缩预防取纱后再次出现大出血。观察子宫复旧情况以防宫腔积血。

1.6抗生素的使用：术后所有产妇均经静脉给予广谱抗生青防感染。头孢素菌与甲硝锉联合使用。

2结果

本组共2例宫腔填塞纱条止血失败，发生于剖官产术1例，为中央性前置胎盘合并贫血病例胎盘剥离而出血严重，子宫下段收缩差，经宫腔填纱术后仍有活动性出血行子宫次个切除术.发生于阴道产后1例。为急产名产病例产后1小时出血2500ml出现休克症状急诊行剖腹探查术见子宫下段见一血骨破裂见活动性出血行缝扎后再行宫腔填纱术仍有活动性出血.患行生命体征不平稳最终行子宫次全切除术。余38例病例均成功止血，取纱后子宫收缩良好，阴道出血不多.无1例发生取纱条困难，无1例出现产后感染，晚期产后出血，盆腔炎症等并发症。产后42天B超示子官切口无异常.产后随访1年，子宫大小正常，分别于2～12个月月经复潮。

3讨论

对产前可能有潜在感染的宫腔填纱术需要注意以下几个问题：①对产前可能有潜在感染的产妇（胎膜早破、试产失败、羊水粪染等）术中用甲硝哇冲洗宫腔；②严格无菌操作：塞纱前先用碘伏消毒液浸泡纱条拧干后再塞入宫腔，从而抑制和防止细菌繁殖，也能有效地预防感染；③术后运用有效抗生素预防及控制感染；④产后达到止血目的后尽可能早的拨出塞纱，通常不超过36h，而最佳取宫纱时间有待临床大量资料的积累和研究；⑤剖宫产术中缝合子宫肌层时切勿将纱条误缝。⑥防止宫腔内隐性出血：填塞纱条一定要均匀、紧密、充分，不留空腔；⑦防止取纱后继续出血：取纱前常规给予宫缩剂，拨纱过程中轻柔细致。⑧严格掌握适应证，对严重宫缩乏力出血或DIC者，不宜应用宫腔填纱术。当子宫成为凝血功能障碍的病因时，应及时行子宫切除术以挽救产妇的生命。

宫腔填纱术是产科一较古老的方法。其原理主要是通过子宫体感受器刺激大脑皮质反射性引起子宫收缩而止血；塞入的纱条直接压迫胎盘剥离面阻断血流而达到止血；纱条压迫后血流暂停或减缓，有利于血小板激活和凝血因子的释放，迅速形成血栓，堵塞剥离面血管达到止血。但50年代后，因认为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃。近年来，国内外产科工作者重新评价该方法，认为该方法不但可争取产后出血抢救时间，而且对保留严重产后出血患者的生育机能具有一定的意义。

子宫切除术后的患者卵巢血供减少50%，使卵巢激素产生减少或消失，导致卵巢功能早衰，且比子宫完整的正常妇女冠心病发病率高3.3倍。宫腔填纱术的使用既保留了子宫，又可避免因子宫切除给患者带来身体及精神上的创伤，提高了患者的生活质量。

宫腔填纱术简便易行，可迅速止血，剖宫产术中、阴道顺产后出现的子官大出血均可使用尤其适用于基层医院，其能够有效地减少术中出血量，虽不能减少产后出血的发生率，但为保留子宫、赢得时间转诊提供了一种行之有效的方法.同时也减少子宫切除术的比率，减少了孕产妇死亡率.本组病例中成功率达95%，且术后无宫腔隐匿出血，无严重宫腔感染，随访子宫复旧均正常，无慢性盆腔炎发生。亦说明宫腔填纱术是治疗产科难治性产后大出血的好方法，尤其值得基层医生掌握。