硬脊膜损伤及脑脊液漏的防治

摘 要 目的:探讨硬脊膜损伤的分型处理及脑脊液漏的防治措施。方法:回顾硬脊膜损伤44例及术后脑脊液漏9例的临床资料进行分析总结。结果:44例硬脊膜损伤均经修补手术,9例发生脑脊液漏。其中2例经二次手术修补硬脊膜均治愈出院。未发生感染及脑脊液囊肿。结论:对于发生的硬脊膜损伤进行修补,术后正规保守治疗,大多数脑脊液漏可以保守治愈,少数保守治疗无效者需再次手术重新修补硬脊膜。

关键词 硬脊膜损伤 修补 脑脊液漏

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.024

资料与方法

2002年3月～2008年4月术中发现硬脊膜损伤病例44例,占同期脊柱手术的5.9%(44/744);男38例,女6例;年龄22～72岁,平均49.7岁。其中脊柱骨折致硬脊膜损伤22例,发生脑脊液漏4例,腰椎间盘突出及椎管狭窄扩大术致硬脊膜损伤15例,3例发生脑脊液漏。椎管肿瘤切除术致硬脊膜损伤7例,发生脑脊液漏2例。硬脊膜损伤部位:胸段8例,其中肿瘤6例,胸椎管狭窄2例;胸腰段21例,其中骨折16例,肿瘤5例;腰3～腰5段15例,腰椎间盘及腰椎狭管窄手术9例,骨折3例,肿瘤1例,腰椎滑脱复位术2例。1例腰1骨折脱位术后及1例腰间盘突出术中撕裂腰5神经根腋下部修补术后发生脑脊液漏,保守治疗无效,二次手术修补治愈。

硬脊膜损伤分型:按照韦敏克等分型标准[1]将硬脊膜损伤及脑脊液漏分为四种(前方破裂,神经根腋下破裂,后方破裂,神经根部破裂)。本组中前方破裂4例,1例因骨折脱位仅修补后方及侧旁硬脊膜,术后脑脊液漏。神经根腋下破裂17例,其中1例修补后发生脑脊液漏经二次手术修补治愈。后方破裂21例;神经根部破裂2例。

术中硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理:术中一发现硬脊膜损伤应立即取头低足高位,根据硬脊膜损伤的程度进行修补。①硬膜撕裂无缺损及硬膜缺损小于1/4周径者,予以6/0或7/0无创线间断或连续缝合,针距

术后治疗:均采取侧卧或俯卧,局部厚敷料辅以强力腰围加压包扎。注意及时更换浸湿的切口敷料,密切观察脑脊液的引流量、颜色。根据引流量的多少分为:轻型:500ml/日[2]。使用在脑脊液浓度分布较高的抗生素,预防术后并发感染。脑脊液引流量在术后3天内减少到30ml/日以下即可拔出切口下的引流管;如果3天后脑脊液引流量不减少或大于200ml/日者,多需二次手术重新修补。同时预防低颅压症,必要时予以白蛋白和血浆支持治疗。

结 果

所有病例均获随访,随访时间9个月～5年,平均2年4个月。所有患者经治疗后伤口愈合良好,一般情况良好。未留有脑脊液漏的后遗症。

讨 论

由致密结缔组织构成,厚而坚韧,形成一长筒状的硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔边缘,与硬脑膜相续,向下在平第2骶椎高度形成一盲端,并借终丝附于尾骨。硬脊膜囊内有脊髓和31对脊神经根,每对脊神经根穿硬脊膜囊时被包被形成神经外膜,并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连,起固定作用。

脊椎骨折或手术医源性硬脊膜损伤是临床上常见的并发症,处理得当与否直接影响病人预后。硬脊膜损伤重在预防。在腰椎间盘手术中,由于椎间盘突出反复发作、腰穿或局部封闭等炎性刺激,或纤维环破裂髓核脱入椎管可造成硬脊膜粘连。在分离前侧硬脊膜与椎间盘时易发生前侧硬脊膜损伤,硬脊膜与周围组织粘连或形成瘢痕者,其范围一般不大,在四周分离清楚后,用剪刀剪断。神经根周围多为条索状或膜状粘连,用神经钩沿神经走行方向分离,将粘连带挑起,尖刀割断。分离要按解剖层次处开始,采用锐性分离[3]。术中一旦损伤硬脊膜,即应修补,防止脑脊液漏的发生。如神经根腋下破裂脑脊液漏在修复神经根腋下损伤时,缝合打结强调无张力,打结过程中的牵拉力会造成破口的扩大,即所谓“越缝越大”。有时因不愿扩大椎板而致上或下端缝合不严,术后可出现脑脊液漏[4] 。当硬脊膜损伤较大或伴缺失,单纯的缝合修补难以达到目的时,通过自体组织(脂肪、肌肉和筋膜)填塞、覆盖等加强缝合而密闭缺损的硬脊膜,从而达到间接缝合的效果。在这些传统修补方法之后,再在硬膜修复层表面涂洒生物蛋白胶,其上再盖以明胶海绵,放置引流管,然后逐层严密缝合切口。这样多层次的防渗漏处理,使脑脊液漏的发生率降低到最低水平。

脊柱手术后常规留置硬膜外引流管,不但可以引流伤口中的瘀血,也便于观察是否有脑脊液漏的存在,以便及时处理。引流管放置在肌肉丰富的骶棘肌内,并远离切口处有一较长的走行区;同时皮肤、皮下及筋膜、肌肉入口不在一个平面、有一定的错位,我们称之为“三错位长距离置管法”。三错位长距离置管法的优点是皮肤、皮下与筋膜、肌肉三层的穿刺口不在同一平面上,同时引流管走行距离较长,且在丰富的肌肉内,拔管后没有通道腔隙,防治了脑脊液从引流口漏出。术后每天观察引流量、引流物色泽及患者全身情况,如每日引流量在30ml以下,3天后拔出引流管。如每日引流量在100ml以上,则应警惕脑脊液漏的发生。术后采取相应措施,预防和治疗脑脊液漏,包括:头低脚高位,切口处加压包扎,24～72小时内拔除引流管,应用抗生素防治感染,补充白蛋白或血浆,防治咳嗽、咳痰、便秘等等。

参考文献

1 韦敏克,梁斌.脊柱手术硬脊膜损伤及脑脊液漏的防治进展.中国矫形外科杂志,2008,10:756-758.

2 王宵光,王淙清.下腰椎后路手术并发脑脊液漏的处理.颈腰痛杂志,2006,27(5):347-349.

3 赵震颖,杨国庆,鲍根喜.腰椎术后脑脊液漏的防治.实用骨科杂志,2005,11(5):440-441.