自我管理教育在COPD患者出院后康复中的应用

摘 要 目的：探讨自我管理教育在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者出院后康复中的作用。方法：对120例COPD患者出院后自我管理教育追踪干预和出院前后疾病相关知识及自我管理教育情况进行了回顾性分析。结果：本组COPD患者出院前后自我护理知识掌握情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：专科疾病自我管理教育，规范了患者出院后的治疗、护理及康复等一体化的监管机制，完善了患者出院后到家庭、社区过渡期护理的转变过程，降低了患者的再入院率。

关键词 慢性阻塞性肺疾病 出院 自我管理教育

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.226

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见疾病，其发病率和病死率均呈上升趋势，在我国，＞40岁人群中患病率高达8%～10%［1］。针对该病特点及患者对疾病自我预防和管理能力的缺乏，本院专科疾病自我管理教育小组，针对不同患者的病情，制定了康复指导内容及护理措施，在患者出院后康复过程中，对其进行自我管理教育追踪干预和随访等，了解和监督患者完成康复指导内容情况，从而提高患者生活质量，降低患者再入院率。现将本院对COPD患者自我管理教育的措施报告如下。

资料与方法

2006～2008年收治COPD患者120例，均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南［2］。患者自愿并积极配合参加问卷调查，男82例，女38例；平均63.7±7.5岁；文化程度初中及以下78例，初中以上42例。

方法：⑴自我管理教育内容：包括饮食和用药指导、呼吸训练方法、运动量自我监测方法、并发症预防、心理调节、复诊时间等。⑵自我管理教育实施程序：①成立由总护士长、科室护士长、主管医生、责任护士组成的专科疾病自我管理教育小组，有总护士长、科室护士长及主管医生负责根据患者病情制定自我管理教育计划和护理措施，利用查房的机会，对患者进行评估；责任护士每天负责患者自我管理教育计划及护理措施的实施；自我管理教育小组每周组织1次专科疾病讲座。②在出院前要对COPD患者进行临床症状综合评价分析，评估患者全身状况、知识层次、职业性质等情况，制定不同的康复训练计划，责任护士向患者发放呼吸操的训练手册并示范呼吸肌训练方法，建立COPD自我护理日志，记录各阶段的训练方法、时间及康复预防指导。③出院前责任护士要发放问卷调查，了解疾病相关知识的掌握情况，没掌握的应重点进行指导；向患者发放自制的联心卡，上面注明科室及小组成员的联系电话；出院后每2周进行1次电话随访，对患者出现的病情变化及治疗和护理中的问题要及时修改，必要时进行家庭指导。④追踪干预和持续教育，3个月来院复查时，了解患者家庭康复知识及疾病相关知识的掌握程度，制定下一阶段的康复计划，复诊后的各种检查结果及康复计划记录在COPD自我护理日志中。

评价：采用问卷调查法对120例患者出院前后有效排痰、氧疗、用药知识、呼吸肌训练、饮食等5个方面康复知识的掌握情况进行调查。每题以完全掌握5分，基本掌握3分，不掌握1分。得分≥18分为完全掌握，＜18分为不掌握。

统计学处理：数据采用SPSS11.0进行统计分析。计数资料采用X2检验，计量资料采用均数X±S表示。

结 果

本组出院3个月后，对COPD疾病各项知识的掌握均高于出院前，差异有统计学意义，见表1。

讨 论

自我管理教育强化了患者主动参与意识：自我管理是指通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为［3］。COPD急性期在医院治疗和护理的时间短暂，出院后往往脱离了护理人员的监管，因此患者出院后治疗、服药、饮食等方面的自我管理显得更加重要。定期随访、评估调整、追踪干预及3个月的问卷调查，使专科疾病的宣教方式从单纯灌输式向计划、评价式双向交流转变，使患者对疾病的预防、治疗、发作时的症状判断，向连续不间断的模式发展。本组对120例COPD患者出院前后治疗、护理相关知识等内容进行问卷调查比较差异有显著性，体现了自我管理教育的系统性、连续性及有效性，收到了满意效果，COPD患者再入院率明显降低。

自我管理教育推动了过渡期护理发展：近年来医疗服务体系变化，凸现了家庭和社区卫生服务在促进疾病康复与健康状况持续改善中的重要作用，并集医院、家庭与社区为一体，为患者提供全面、综合的持续性医疗护理服务。过渡期护理模式正是在这一新的护理需求下应运而生并逐渐发展的。以往对患者的教育仅限于住院患者，而对患者出院后自我管理教育缺乏监管。本组成立以总护士长、护士长、医生、责任护士组成的COPD自我管理教育小组，并建立COPD患者自我护理日志，形成了COPD患者从医院到家庭、有评估、有计划、有追踪、有反馈的连续不间断健康自我管理教育体系。其目的是实现患者自我管理，推动专科疾病健康教育向规范化、专业化的过渡期护理模式转变，保证患者出院后医疗保健信息和护理服务不中断，满足健康需求，现成为医疗卫生领域值得广泛开展的一项新服务模式［4］。

自我管理教育优化专科护理综合性和个性化：本研究表明，对每个入院患者进行营养饮食、呼吸肌功能锻炼、用药等专科疾病综合性健康指导，科室应成立专科疾病自我管理教育小组，责任护士负责落实患者各阶段护理措施，及时纠正患者不正确的生活习惯，1次/周健康知识指导。责任护士对COPD重度患者，在床旁要进行一对一协助护理指导，并向夜班护士交代护理重点，保证指导内容的连续性，使患者顺利度过重度期。专科护理相关知识的综合性指导与个性化指导相结合，使患者对疾病的治疗与护理有其明确性、遵循性及执行性，减少指导内容笼统性、盲目性和内容出院后中断的现象。总之，对COPD患者自我管理教育，能充分发挥患者参与护理的能力，是预防并发症及降低再入院率的关键。

参考文献

1 陈炼,张国林,林少珊,等.健康教育对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活质量的影响［J］.中华流行病学,2005,26（10）:808.2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志,2007,30（1）:8-17.

3 骆宏,谢斌.自我管理模式及其在精神卫生服务中的应用.上海精神医学,2004,16（2）:117.

4 单伟颖,李青,郭全玉.过渡期护理模式的研究进展［J］.中华护理,2010,3（45）:284.

表1 出院前后患者对教育内容掌握比较［例（%）］