发挥政府调控职能 确保卫生服务公平

医疗体制改革已经迫在眉睫，但政府在统筹全盘之时，首先应该明确其在市场经济中的角色定位和行为边界。政府必须遵循经济学理论，只做自己应该做的事情，而把可以由市场调节的事情交由市场去做。如果政府越位而为，则会影响经济活动的效率；如果政府缺位而不为，则会造成市场失灵。这一点在卫生服务领域表现得尤为明显。目前，我国卫生体制改革面临两大主要问题：一是如何保证卫生服务的公平性和覆盖面，主要表现为“看病难”；二是如何遏制卫生服务费用的急剧增长，主要表现为“看病贵”。解决的办法是正确运用经济学理论，充分发挥市场配置卫生资源的基础作用，并且辅以政府的干预调节行为。

一、政府干预卫生服务领域的理论依据是市场失灵

经过西方发达国家数百年的实践证明，由市场配置资源的方式能够实现社会福利的最大化。政府只能通过营造良好的外部环境与维护稳定的秩序，来保证经济活动有序进行。但充分竞争的市场只存在于理想状态，有很多因素会导致市场失灵，使得价格不再真正反映供求关系，也不能有效地传递信息。此时，市场调节就会出现真空，需要政府积极干预，进行宏观调控甚至管制。我国医疗服务市场因其特殊的技术经济特点，也存在一般意义上的市场失灵。同时，政府在医疗管制方面的缺陷也导致了卫生服务的效率低下，严重影响了卫生服务的公平、效率。具体表现在：

1、医疗服务市场供求方之间的信息不对称十分明显。在医疗服务领域，需方处于较为闭塞地位，其对发病机理、诊断技术、治疗措施以及服务的质量、效果、价格等信息的了解存在空白，选择和决策时存在巨大的盲目性。委托关系随即发生在医患之间，医方人员大多经过较为正规的职业训练，对专业性问题有较深的认识，往往代替患者作出选择。这就可能发生医患双方激励不相容，导致供方为自身利益而损害需方利益的现象。当然，这里还有医疗体制的问题，如“顺加作价”、“以药养医”等，都可能激励医方增加服务的数量。

2、公共产品和外部性等容易导致市场失灵。卫生服务领域具有自然垄断的公共卫生产品属性，市场主体进入的积极性不高。另外，在经济学中，当某一主体的经济活动使其他主体受益而又不能获得相应的补偿时，那么，这种情况称之为“正外在性”，反之，如果某一主体的活动导致其他主体受损，而又用不着赔偿时，就称之为“负外在性”。在医疗服务领域，如急救、健康教育等，具有较强的正外部性，其价格不能完全反映全部成本，此种服务则需要政府强制实施，消费者交纳适当的费用；此外，医疗服务中还有排放医疗废物、医源性感染等行为，存在负外在性。医院应当承担相应的补偿。诸如此类，都是市场调节失灵的表现。

3、政策性因素影响竞争的有效性。目前，医疗市场上竞争主体比较多，公立的、民营的都可进入市场。但由于医疗市场的体制性原因，卫生资源配置不合理等因素，民营医院面临高额的税收，而公立大医院则可享受政策的免税庇护。同时，有些医院实现了对关键资源的控制，而规模效应理论认为：只有在产量很大的条件下，才能取得规模效益，如果实现了产量的最优规模，其产量就可以满足市场需求，其他主体进入的壁垒就很高。而垄断一旦形成，市场的竞争性就会减弱。这就是现在的三甲以上医院人满为患的原因之一。

4、医疗服务的需求刚性也能导致市场失灵。医疗服务是一种特殊服务，有较大的需求刚性，患者不会因为价格的上升而不购买该服务，价格变动对需求的调节不灵敏，而且医疗服务的替代性较差，供方处于较为主动的地位，市场机制调节也无能为力。

5、市场经济具有短期性和投机性。忽视市场的投机性而将公共、长期性的医疗卫生事业寄希望于市场化，必将导致卫生保健严重的不公平、卫生费用猛涨及医疗机构效率下降，给国家和居民带来难以承受的巨大经济负担，并会抑制部分居民的基本医疗服务需求，降低社会的整体福利水平。世界各国的实践都证明了，如果医疗服务过度市场化，必然导致淡化公立医院的公益性质，卫生资源总体布局不合理，技术和设备走向高端、价格逐步攀升、卫生公平性差等问题的出现，并引发各种社会矛盾。

二、发挥政府调控作用，保证卫生服务的公平性

亚当斯密认为：市场机制是“一只看不见的手”，会自动调节资源配置，而政府就是市场的“守夜人”，通过制定游戏规则来保证秩序。当出现市场失灵的情况时，政府就必须介入调控。在我国医疗卫生领域，政府的行为要兼顾公平与效率，既要保证大多数群众能看得起病，又要保证医疗机构的运营效益。将市场机制照耀不到的死角堵死，从制度设计的层面解决问题。建立健全社会医疗保险体系，扩大其覆盖面，制定基本医疗服务的价格，使广大人民能够享受到改革开放的成果，从而保证其公平性。制定医疗机构分类管理的制度，将不同运营目的的医疗机构纳入不同的管理轨道，从而兼顾了公平与效率。如此等等的规定、制度构成交叉的网络，衬垫市场失灵的网眼。

另外，在市场经济条件下，政府对医疗市场的管理理念应该从“管理型”政府转变为“服务型”政府，对医疗机构的管理应该政事分开、分类管理、管办分离，综合运用行政的、经济的、法律的各种杠杆，调控市场主体的行为。加强卫生事业发展的战略研究和规划编制，建立高效的监管体制；加强医政监督执法力度，反垄断、反倾销，取缔非法医疗机构，维护医疗服务市场的公平竞争环境。

三、利用市场机制引导社会资本投资卫生，促进其多样化和竞争

市场机制是供求、价格、竞争等要素之间相互联系和制约的作用机理，竞争与效率是市场经济的普遍法则。卫生领域引入市场机制的目的在于发挥其在卫生筹资、卫生服务提供和卫生机构经营管理方面的作用。如果按照经济学的特点对卫生服务进行分类，可分为具有公共产品性质的服务（如部分公共卫生服务）、具有准公共产品性质或正外部性的服务（如预防保健服务）、必需的卫生服务和特需卫生服务四类，从具有公共产品性质的服务到特需服务，政府的作用力度由强变弱，而市场的作用力度则由弱变强。在我国目前的条件下，短期内不可能涌现大量基于慈善目的而成立的非营利性医院，因此，基本医疗服务的提供只能主要依靠政府，即提供基本医疗服务应由公立医院发挥主导作用。除了满足基本医疗服务需求外，对大量的非基本医疗服务需求，如高端服务需求和多元化的服务需求，因其更接近纯个人消费品性质，所以适合由有利润动机的民营医院和外资医院提供此类服务。基于此类性质的医院具有营利性质，完全可以由市场机制发挥作用，凭借市场竞争的机制，促使这类服务质量不断提高。

总之，卫生经济活动很大成分是由国家干预的，其公益性和福利性的根本属性不允许对其进行完全的市场化操作，卫生事业的稳定、持续、协调发展，既要发挥计划调节整体、宏观和长期性的调控优点，又要发挥市场调节决策快、效率高、重需求、讲竞争的特点，对外部效应大的公共产品实行政府负责、财政预算保证的政策，不收费或低收费；对外部效应小的混合消费品和私人消费品价格可放开，由市场调节。政府主导并非不要市场，没有市场作用的政府调控，势必回复到计划经济时代的模式；要求市场调节，也不是要弱化政府的作用，没有政府调控下的市场运行，趋利倾向将是以群众的健康利益为代价，市场化与政府主导两种机制并不矛盾，它们应该而且完全可以分别在不同性质的医疗机构中，各自发挥主导或调控作用，促使医疗卫生系统协调发展，满足不同人群的医疗保障需求，从而提高卫生服务的公平性。