视网膜疾患诊治进展

视网膜血管阻塞性疾病是临床上最常见的致盲眼病，与高血压、糖尿病、动脉硬化等全身性疾病关系密切。由于其致盲性，将严重影响患者生活质量，对病人、家庭乃至社会均造成极大的危害。随着现代人们生活节奏加快、膳食结构改变以及老龄化等各种因素，视网膜血管阻塞性疾病仍呈上升趋势。因此，寻求有效的治疗方法具有重大的现实意义和历史意义。本文就近年来视网膜血管阻塞性疾病的治疗进展情况作一综述。

一、视网膜中央动脉阻塞的治疗

视网膜中央动脉阻塞（central retinal arteryocclusion,CRAO）是由于栓塞、血栓形成、动脉痉挛等造成视网膜中央动脉血流中断，引起视网膜组织缺血缺氧、变性、坏死。临床上，这种血管性意外所产生的后果非常严重，是导致盲目的眼科急诊之一，在明确诊断后及时正确的治疗，将密切影响患者的视力预后。

1.保守治疗

(1)扩张血管：通过血管扩张剂，解除血管痉挛，减少血管阻力，增加血流灌注，并驱使栓子进入小枝血管，减小视网膜缺血缺氧，从而避免或缩小视网膜功能的损害。对发病时间短的患者，应争分夺秒，使用作用极快的血管扩张剂，实际在临床上，往往由于患者就诊时间的延误而不能达到理想的治疗效果。近来 Incadela[1]等用已酮可可碱（1800mg/日）进行一项随机双盲、为期四周的 CRAO 治疗，显示该药明显提高视网膜动脉阻塞的血流。该研究并未报道对视力结果的影响，而且自发再通现象也可在2～3天后出，导致视网膜血流恢复，由于视网膜对缺血缺氧的耐受时间很短，已发生不可逆转性坏死就无益于视力恢复。

(2)降压治疗：其治疗机制主要是通过按摩眼球、前房穿刺、药物（甘醇、乙酰唑胺等）使眼压下降，增加眼内灌注压，扩张血管，使栓子随血流移到周边而减少阻塞范围。尽管这些方法治疗一些患者中屡见成功的报道，但都是一些非随机和对照的个案研究，其实际效果一直存在争议。

(3)高压氧治疗：高压氧近来也被用于CRAO治疗，其作用原理为：高压氧通过提高血氧含量，血氧分压和增加血氧弥散，使脉络膜、视网膜组织储氧量增加，可迅速改变或纠正眼底组织的缺氧状态。据报道，其疗效不一，Beiran[2]等近期一项研究发现高压氧治疗组与对照组（眼球按摩，噻吗洛尔点眼，球后阻滞，前房穿刺）相比较，高压氧组80%视力提高，而对照组为30%，显示高压氧组优于对照组。然而Aisenbrey[3]等的一项研究认为高压氧有益于视网膜分支动脉阻塞，而 CRAO 则无效。

(4)静脉溶栓治疗：通过纤溶酶原激活剂，作用于纤溶酶原，使之转化为具有活性的纤溶酶，后者使不溶性的纤维蛋白裂解为可溶性的纤维蛋白碎片，使血检溶解。由于静脉溶栓在治疗急性脑梗塞治疗中的成功经验，而视网膜又是脑神经的延伸部分，Kattach[4]等认为该治疗方法可以应用于CRAO 中。

2.侵入性治疗

(1)选择性动脉内溶栓：由于选择性血管介入溶栓治疗在心肌梗塞、脑梗塞及外周血管阻塞等方面所取得的成功，以及低剂量在栓塞部位形成高血药浓度，而起高效溶栓效果，同时具有降低静脉溶栓治疗所致出血并发症等特点，的年来不断有作者将之应用于CRAO治疗中，并获得了很好的效果[5]。此治疗方法其理论依据是：CRAO 出现完全性血管阻塞的可能性比较少[6]，眼底荧光血管造影也证实这种观点，指出 CRAO 的病人仅表现为动脉充盈迟缓和充盈不足[7]，故这种残留性视网膜供血，使视网膜处于一种相对缺血状态，而这种相对缺血状态使视网膜神经在一定条件下，一旦血液供应恢复，为其视功能的恢复奠定了基础。操作的基本过程：按神经介入治疗的方法，一般经股动脉或颈动脉插入诊断导管，同时予1000IU肝素/小时灌注缺凝。在颈动脉造影，将微导管插入置于眼动脉近段，经导管注入溶栓剂进行局部溶栓，其间根据眼底检查、症状和血管造影情况控制灌注。术后予肝素 20000～25000IU/ 天，持续 2～3天抗凝，个别报道12小时即可[8]。庞志宠、杜亚辉等[9]对12例患者行超选择眼动脉插管，局部注入尿激酶溶栓治疗，一个月后复查视力，结果2例患者视力提高到0.6，6例提高到0.4，3例提高到0.2，1例患者视力提高不明显。他们还得出如下结论：病程越短，效果越显著；药物剂量与视力预后呈正相关；当视网膜发生萎缩并且无光感时，效果欠佳。Weber[10]等选择了 17 例发病＜6小时（平均4.2 小时）CARO 患者，通过微导管予尿激酶（10～90万IU）进行灌注，持续10～90分钟，平均10万IU/10分钟。对照组15例，不经溶栓治疗。-2-两组中均有患者曾行前房穿刺或碳酸酐酶抑制剂治疗。结果选择性动脉内溶栓组视力提高明显优于对照组。Schumacher[11]等和Mach 等将脑动脉溶栓技术应用于CRAO，获得较满意的疗效。Schmidt[12]等报道14例直接眼动脉溶栓治疗获得确切疗效。然而，Framme[13]等在一项回顾性研究中，分析45 例保守治疗者和 17 例选择性溶性治疗的效果认为，两者之间的治疗效果无统计差异。而Beatty等对源于16项研究共100例选择性动脉内溶栓治疗文献进行Meta分析，认为疗效优于保守治疗，但同时认为存在潜在的并发症，而且这些研究均是回顾性的和非随机性的，因皮在目前的临床证据基础上，尚不应被推荐为常规治疗方法。

(2)经玻璃体视网膜中央动脉插管术:由于CRAO通常为物理阻塞所致，Tang[14]等设计了一种新的术式，即通过机械的方法直接将深针插入中央动脉管腔捣碎阻塞物，以解除血管阻塞，使之重新再通而恢复视网膜血流供应。这种方法避免了溶栓治疗中发生神经系统并发症的风险，并且可以用这种方法注入溶栓剂，使药物到达栓塞部位。然而这仅是个案报道，尚需更多研究证据来评价该手术的效果。

二、视网膜中央静脉阻塞的治疗

视网膜中央静脉阻塞（central retinal veinocclusion,CRVO）是由于中央动脉硬化压迫静脉致血流爱阻，内皮损伤，血栓形成，而形成特有的出血性眼底改变，是视网膜血管疾病中主要致盲眼病之一，仅次于糖尿病视网膜病变。黄斑水肿和新生血管是本病视力丧失的主要原因。

1.激光治疗

自1971年Krill[15]首次报道激治疗BRVO以来，近年来，在我国使用激光治疗眼底病日益普遍。CRVO 根据缺血性质可分为缺血型与非缺血型，其中约30%为缺血型。当视网膜缺血区面积与视盘面积之经＞ 7.5 时，52% 的患者出现虹膜和 / 或前房角新生血管生长[16]。虽然虹膜新生血管可发生在任何何时侯，但较为常见的是发病后的三个月内，并且很快发展成为剧痛而顽固的新生血管性青光眼。缺血型 CRVO 的治疗，至今尚无良策。利用激光进行视网膜光凝预防和治疗新生血管是防止严重并发症的重要手段。光凝治疗不是打通阻塞，而是重建视网膜供氧平衡。其作用在于破坏视网膜缺氧区域的部分光感受器，使未受损部位增加供氧，从而改善毛细血管通透性，使水肿出血吸收，减少因缺氧产生的血管生长因子，可预防或减少新生血管形成。已形成的新生血管也可直接封闭。光凝部位局部粘连，有利于脉络膜向视网膜内层渗透和视网膜水肿的消散。光凝斑在中心凹和受累视网膜之间形成屏障，有利于保护黄斑功能等。

2.激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术

激光脉络膜视网膜静脉吻合术是用激光光凝的方法在视网膜和脉络膜之间诱导血管吻合，使静脉血流绕过阻塞处得到回流，因此视网膜静脉阻塞得以缓解，视功能得到改善。据国外报道，该方法成功仅有38%～67%，并能引起较严重的并发症，故在临床上不能普遍开展。

3.视放射状切开术（radial optic neuro-tomy,RON）

2001年，Opremcak[17]等首次提出了一个崭新的概念，通过玻璃体手术途径行放射状视切开术治疗 CRVO，将 CRVO 的治疗引入一个新的领域。Opremcak 等提出视神经穿入眼球过程中与周围组织巩膜和筛板形成了一个解剖上独有的“瓶颈样”结构，他认为视神经与视网膜中央静脉及视网膜中央动脉伴行，穿入眼球，整个视神经由眼球后进入巩膜处的直径为 3mm，而进入巩膜内达筛板巩膜环的直径仅为 1.5mm，为一明显的生理狭窄，筛板处有较多蜂窝状隔，当出现一些先天性解剖变异，如血管增粗，持续存在的视神经鞘，巩膜环的结缔组织和胶原增生及其他一些原因如动脉在硬化等都可以引起此处的压力增高，在有限的空间内增高的压力可使静脉管腔受压迫，从而导致 CRVO 的形成。基于上述这种可能的病理生理过程，Opremcak 等设计出视切开术。RON 的手术方法是：常规作经睫状体平坦部巩膜三通道切口，术中适当提高灌注压以减少出血。选择鼻侧半视盘（为了避免损伤黄斑视的神经纤维）作平行于视神经纤维层走向的放射状切口，将 MVR 刀尖端置于视盘边缘确定放射状切口方向，向后垂直筛板平面刺入视神经，穿刺深度为达到刀口最宽处。在同一位置小心地反复间断穿刺，使切口的向心端尽量接近视盘中央，但不触及视网膜中央血管。手术的成功标准是切开等量筛板和邻近巩膜组织，而不穿透眼球和视视经。RON 的并发症包括：出血、脉络膜新生血管、虹膜新生血管、视网膜脱离，视野缺损等。虽然，RON是一全新的治疗理念，并且许多国家的临床工作者对此进行了初步临床探讨，给CRVO 的治疗带来了一种崭新的观念，但在临床工作中还要许多问题需要进一步探讨。

三、视网膜分支静脉阻塞的治疗

视网膜分支静脉阻塞（branch retinal veinocclusion,BRVO）较中央静脉阻塞常见，发病因素与中央静脉阻塞相似，其中以视网膜动、静脉解剖关系尤为突出。阻塞多发生在颞侧，且在阻塞处几乎 100% 有静脉后位交叉迫征[18]。BRVO 是高血压、视网膜动脉硬化引起的眼底三种合并症（分支静脉阻塞，前部缺血性视神经病变，视网膜大动脉瘤）中最常见的一种[19]，60%并发新生血管及黄斑囊样水肿，对视力的危害也大。

1.激光治疗

BRVO 出现持续黄斑水肿，眼底荧光血管造影显示毛细血管无灌注区超过 5～7DD 时可早做光凝治疗。在病程中新生血管一旦出现，则用播散光凝整个毛细血管无灌注区。从而降低新生血管出血的危险性。

2.视网膜血管外膜切开术

大量的研究结果表明，BRVO 的病理生理基础是由于动脉硬化和高血压病导致视网膜动脉压迫静脉，导致静脉内局部血流产生湍流现象，从而产生血管内皮细胞损害，促使血栓形成。血管内局部血流动力学的改变是血管内皮细胞损伤处发生静脉血栓所应具备的前提条件。近来的一项研究表明视网膜静脉的病理改变不仅局限动静脉交叉点处，还可向其远端发展和延续。在动静脉交叉点处远端静脉内也发现有血栓形成。虽然在 BRVO 的动物模型中可见明显的血管再灌注现象，但对人眼而言，即使视网膜血管再通，视网膜动静脉交叉点处的病理基础还存在。由于视网膜动脉持续压迫静脉，视网膜血管再通过视力恢复的效果及程度变得十分有限。

可见，对于视网膜动静脉交叉处的病理基础的研究结果正是采用血管外膜切开术治 BRVO 的理论基础。利用手术方法切开视网膜动静脉交叉处的血管外膜，解除动脉对静脉的压迫，有利于视网膜得于再灌注、视功能得于改善。手术方法是：先行标准的睫状体平坦部三孔式玻璃体切割术，切除后玻璃体，升高眼内压以减少出血。利用一弯头的 MVR 刀切开内界膜，通常选在动脉交叉点外远端100-200微米处切开视网膜内层，然后将支脉和视神经纤维行钝性分离。最后，利用 MVR 刀可较容易将动脉交叉处的血管外膜切开，当动脉与其后的静脉分离，并可被挑起，表明分离成功。视网膜血管外膜切开术治疗BRVO 是基于BRVO发生的病理生理学基础而产生的。在理论上，该治疗方法可以达到重建视网膜血液循环，使视网膜得到灌注并改善视功能的目的；从技术角度，该手术治疗方法是可行的。尽管经该手术治疗的总体病例数尚有限，其远期疗效及并发症尚待进一步临床观察加以证实，但它毕竟为眼科临床治疗BRVO 提供了一种新的治疗思路和方法。

四、视网膜毛细血管前小动脉阻塞的治疗

视网膜毛细血管前小动脉阻塞（precapillaryretinal arteriole occlusion）常为多种全身疾病共同的眼底表现，如糖尿病、高血压、血液系统疾病、结缔组织疾病及亚急性心内膜炎等。此病主要发生在视盘周围及后极部视网膜，表现为位于视网膜神经纤维层暂时性、小片羽绒状边界的白色混浊斑块，临床上称为棉絮斑。它是由于视网膜小动脉阻塞造成视网膜缺血，中断了视网膜细胞的代谢和轴浆流，坏死轴浆碎片堆积呈现特征性的白色。一般数周至数月自行消退。急性期查见相应的局限性视野缺损。眼底荧光血管造影显示小动脉阻塞处斑片状无灌注区，晚期出现荧光素渗漏。棉絮斑的数目增多预示原发病的恶化。本病亦无特殊有效的治疗方法，可采用溶栓、扩张血管、活血化淤中药等方法治疗。关娟[20]以颞浅动脉旁注射复方樟柳碱治疗分支动脉阻塞并毛细血管前小动脉阻塞一例，取得良好效果，但这是个案报道，其确切的疗有待于临床进一步研究。

五、结语

综上所述，目前有关视网膜血管阻塞性疾病的治疗方法有很多，小范围的临床研究显示了这些治疗方法的有效性，但缺乏大宗病例的随机对照研究和长期疗效的随访观察以及多重治疗对照用以证实这些治疗方法的确切疗效和安全性的文章较少。对于治疗中的相关问题，仍需进一步科学、谨慎地深入研究，以寻求更多、更新、更有效及更安全的治疗方法。