髋关节置换术后并发肺栓塞的诊断与处理

【关键词】 髋关节

摘 要：目的：总结髋关节置换术后并发肺栓塞（PE）的诊断与处理，为临床相关问题提供经验。方法：对1995年至2004年10例施行髋关节置换术，术后并发肺栓塞的患者进行回顾性分析。结果：本组10例中，7例诊断及时，给予溶栓治疗后痊愈出院，3例抢救无效死亡。结论：骨科临床必须提高对肺栓塞的认识，才能早期发现、早期诊断、早期治疗，从而减少病死率，但最关键还是预防。特别是预防下肢静脉血栓的形成。

关键词： 髋关节置换术; 肺栓塞; 诊断

The Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism After Cora Replacement

Abstract： Objective:To study the early diagnosis and treatment of pulmonaryembolism(PE)after Coxa replacement so as to apply the ideal of related question. Method:10 cases from 1995 to 2004 performed with joint replacement were study retrively. Results:7 patients were diagnosised in time and survived,3 dead.Conclusion:The realize on PE must be increased only can find early,diagnosed early,treat early,but the keys is to prevent especially deeply-vein thrombosis.

Key words： Coxa replacement； Pulmonary embolism(PE)； Diagnosis

随着人工髋关节置换术的深入开展，如何预防和减少手术后深静脉血栓（DVT）也提到议事日程，症状性肺栓塞（pulmonary embolism,PE）出现于骨科手术后近年来有上升趋势［1］，渐渐引起临床重视，本科从1995年至2004年10例施行髋关节置换术，现结合文献进行总结。

1 资料与方法

1.1 术前资料：本组10例中，男3例，女7例。年龄50～79岁，平均75.2岁， 6例具肥胖体质。9例是外伤走路滑倒导致股骨颈骨折，1例是股骨头肉瘤并发病理性骨折。2例合并糖尿病，术前患者没有气促，咳嗽，血痰，2例患者间有干咳，没有胸痛，发热等。既往没有冠心病，肺部感染等，体查：4例在病变区域可叩及浊音，呼吸音稍弱，8例心率升快，心浊音界扩大，5例可听到肺动脉区第二心音亢进，并有收缩期和舒张期杂音，5例还有心脏杂音，3例可听到奔马律。

1.2 术后资料：10例患者术后1～3d内均突然出现胸闷、气短、咳嗽， 6例有胸痛，5例有血痰，查动脉血气：PaCO2:40.2～46.5mmHg,PaO2:53.8～56.2mmHg.心电图：6例表现为电轴右偏，极度顺时钟向和右束支传导阻滞，3 例病人出现T波倒置和病理性Q波和肺性P波，胸片：4个病人可见阴影或浸润影，2例可见到肺动脉段明显突出。核医学检查：用ECT-肺灌注静态显像：8例可发现肺部病变灶有不同程度的充盈缺损。10例肺栓塞的诊断均成立。

2 结 果

10病人中，7例诊断及时，给予抗凝和溶栓治疗，得以抢救，其他3例由于发病极其凶险，急重，抢救无效死亡。

3 讨 论

3.1 髋关节置换术后肺栓塞的发生率和危险因素：肺栓塞是指外周循环脱落的栓子经体静脉进入肺动脉循环导致部分或完全肺动脉血流受阻而引起的综合征［2］，其中99%的栓子是血栓，而非血栓性栓子常见于骨折时的脂肪栓塞、外伤后的骨髓栓塞，以及肿瘤和羊水栓塞等，骨科手术后PE分无症状 行、症状性及致死性3种类型［3］。无症状性肺栓塞是指ECT- 肺灌注静态显像等影像学检查发现PE存在而无症状，在髋关节和膝关节术后发生率大约是25%。症状行肺栓塞是指ECT- 肺灌注静态显像检查发现PE，同时存在呼吸困难等临床症状，在髋关节和膝关节术后发生率大约是1～2%。致死性肺栓塞是指发病后很快出现心跳、呼吸停止、甚至来不及抢救和治疗，在髋关节置换术后只占0.1%。另外，我们发现：本组6例患者是肥胖体质，因此，推测肥胖可能是肺栓塞的危险因素之一［4］。

3.2 肺栓塞的诊断

3.2.1 临床症状：大部分肺栓塞的临床症状并不典型，临床症状较轻的肺栓塞容易漏诊。因此，必须提高对肺栓塞的认识，时刻提高警惕，才能早期发现、早期治疗、减少和避免严重后果［5］。本文有3例由于早期认识不足，导致疾病发展迅猛，无可挽回。经确诊时已失去抢救机会。有学者研究指出，肺栓塞患者呼吸困难和气短89.7%,胸痛、胸闷86.8%，咳嗽60.0%，血痰33.3%、意识障碍28.8%、心悸25.0%、呼吸加快80.0%、发绀60.6%、休克41.4%、我们的体会是：临床上一旦出现呼吸困难、胸痛、胸闷和呼吸加快等症状，应警惕PE发生的可能性。

3.2.2 辅助检查：典型的肺栓塞X线片的表现是心脏和肺动脉影扩大、肺栓塞区域肺纹理稀少，仅肺梗塞出现典型的三角形密度增高影。心电图提示右新负荷增加。超声心动图显示肺动脉增宽，右心室扩大及室间隔左移，动脉血气显示PO2降低和低碳酸血症，对确诊有重要意义的影像学检查，放射性核素肺显像是筛选本病的实用检查方法，肺通气和肺灌注显像相结合的方法有更重要的意义。

3.3 肺栓塞的治疗：急性肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗和外科手术等，本文10例患者未行外科治疗，7例是因为认为栓子不大，症状轻，且未评估栓塞面积，患者没有抗凝和溶栓治疗的禁忌症。3例是因为来不及考虑手术已死亡。对大面积肺栓塞患者，无溶栓禁忌症的患者应马上进行溶栓治疗，溶栓治疗的时间在7d之内，有文献报道7d以后溶栓治疗组和单纯抗凝治疗组疗效无明显的差别［6］。常用的溶栓药物为尿激酶（urokinase,UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissue- type plaminogen activator,rt-PA）,前者的常用剂量为20000U/kg,后者为100mg静脉点滴两者溶栓的疗效务明显区别，但有资料表明，rt-PA的安全性大于UK，溶栓治疗最严重的并发症是出血，有些可致命，因此溶栓过程中因密切观察疗效和出血的并发症，溶栓结束后应测定部分凝血酶时间（APTT），小于对照组2倍时开始用肝素，再根据APTT值调整剂量。对不具备溶栓适应症或有禁忌症者，可单纯抗凝治疗。

3.4 肺栓塞的预防：减少肺栓塞的病死率关键还是靠预防，预防的原则有：①祛除游离血栓发生的根源，即预防下肢深静脉血栓的发生。②防止血栓进入肺动脉。具体方案可以分2个:物理疗法，包括术后早期运动疗法（下肢关节自主运动和早期离床步行训练），弹力袜以及循环压力泵。另一类药物疗法，包括阿司匹林、潘生丁等。

参考文献：

［1］ 关振鹏，吕厚山，吴淳，等.人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理［J］.中华外科杂志，2003,41(1):37-40．

［2］ Wolf LD,Hozack WJ,Rothman RH.Pulmonary embolism in total joint arthroplasty［J］.Clin Orthop,1993,(288):219- 233．

［3］ Johnson R,Green JR,Charnley J.Pulmonary embolism and its prophylaxis following the charnley total hip，replacement［J］.Clin Orthop,1977,(127):123-132．

［4］ Fredin HO,Nillius AS.Fatal pulmonary embolism after total hip replacement［J］.Acta Orthop Scand,1982,53:407- 411．

［5］ Torbicki A,van Beck EJR,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism:task force of the ESC［J］． Eur Heart,2000,21:1301-1336．

［6］ 刘小龙，李健，王珍，等.人工关节置换术后肺栓塞3例诊治体会［J］.山东医药，2003,43(20):26．