从《未刻本叶氏医案》看叶天士对胃病的治疗特点

【摘要】 目的 探讨叶天士治疗胃脘痛的特点， 以期指导与改进当前的中医临床治疗。 方法 从《未刻本叶氏医案》中遴选出所有治疗胃痛的病案， 进行分析研究， 找出其中有临床指导价值的规律。结果 叶氏治疗胃脘痛的特点：① 土病关乎木， 治胃勿忘肝；②胃痛夹瘀， 瘀去痛止；③冷物伤中， 应和胃温中， 阳浮气动， 宜摄阴和阳。结论 叶氏在治疗胃痛上确有独到之处， 其治疗方法对当前的中医治疗胃痛有一定的指导作用。

【关键词】 中医治疗；胃痛；叶天士；《未刻本叶氏医案释案》

叶桂（清）， 字天士， 号香岩， 江苏吴县人， 生于1667年， 卒于1745年。以卓越的医疗技术， 博得二百多年来人民的称誉。但由于叶氏毕生忙于诊务， 故虽为清代医学大家， 却没有亲手写过一本书。所传《温热论治》、《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》（以下简称《未刻本》）、《叶案存真》、《幼科要略》等， 均是由其弟子或后学所辑。从来临床经验丰富的名医， 他的处方往往为人们收集珍藏， 以冀在这些处方的基础上揣摩、学师的宝贵经验、领悟大师独到的学术思想。经程门雪认定， 《未刻本》确是叶氏未经雕琢过的原案， 最能反映叶氏的诊病思路， 是叶氏弟子周仲升“日侍左右， 每见方案， 无不汇而集之， 积成卷帙”[1]而成， 由程门雪先生于1963年整理出版。内容未经修饰， 浑朴可珍， 处方精细， 运用古法， 变化尤妙， 程氏认为“真可靠之叶氏原案也”。虽不如《临证指南医案》详尽， 但亦无《临证指南医案》“真伪参半” 及“未必尽（叶）桂本意也”的弊端。但其美中不足之处是书中各医案是按叶氏逐日门诊所集， 未分门别类， 查找不易， 难以卒读， 不利于学习研究。为此， 李遇春先生将《未刻本》原书打乱， 重新编排， 把治疗相同病证的条文归纳到一起， 并加以注释及按语， 缉成《未刻本叶氏医案释案》[2]一书。此书已于2008年由宁夏人民出版社出版。本人现在对《未刻本》中关于胃痛辨证治疗特点进行探讨。

叶氏在治疗胃痛的21个医案中， 共用药53种。应用较多的药物主要为和胃药、活血药、理气药。按出现次数由多到少排列的前15种药依次为：茯苓（包括茯神）、延胡索、柏子仁、麦芽、姜（包括生姜与干姜）、川楝子、橘红（包括橘白、广陈皮）、新绛、当归、桃仁、吴茱萸、青皮、半夏、厚朴、香附等。从以上用药情况看完全符合胃痛的基本病机， 即胃失和降、气血郁滞、不通则痛。对本病的预后叶氏特别指出“恐延关格”， 应“早为图之”， 确为灼见。能在300多年前就已预见到， 胃脘痛可能发展成现代所谓的胃癌等恶性病变， 实属不易。叶氏治疗胃脘痛有以下特点。

1 土病关乎木， 治胃勿忘肝

古人认为上工治病必当审因， 必须有整体观。人体是一个统一的整体， 脏腑之间存在着生克制化的关系， 叶氏认为胃痛之因多与肝有关， 如“肝气不疏”（第1045条）、“动怒肝逆”（第24条、213条）、“木火内郁”（第422条）、“肝积攻逆”（第333条）等。因肝气郁结， 常横逆犯胃， 肝为起病之源， 胃为传病之所。故在治疗时应肝胃同治， 凡醒胃必先治肝。在具体治法上叶氏则分虚实两端。若肝实犯胃， 肝阴胃阴未亏， 肝火亢逆犯胃， 先生立法、用药则远柔用刚， 当用苦辛泄降法。从用药规律看， 凡肝气上逆， 脉弦， 脘痛， 或伴呕逆者， 叶氏必用川楝子、青皮、香附等以疏肝理气止痛， 痛甚者常伍以延胡索以理血之滞， 有寒者酌用高良姜或吴茱萸以温之， 有热者常配川黄连以清之。若 “木火郁于中焦， 脘痛嘈杂”， 则用越鞠丸（苍术、香附、神曲、川芎、栀子）条达肝木而解诸郁， 气机畅则胃痛止（第422条）。肝虚所致胃痛是所谓“肝阴胃汁已虚， 木火炽盛， 风阳扰胃”， 此时用药当忌刚用柔， 如第488条案“右关沉涩， 左脉弦劲， 此木火内亢， 阳明络涩， 脘痛嘈杂， 头旋”， 方用“桑叶， 桃仁， 黑芝麻， 柏子仁， 红花， 大淡菜”。方中桑叶平木火之内亢；黑芝麻、大淡菜养阴润燥， 是治本之举；津亏则血燥， 血燥则络涩， 络涩则瘀， 故用红花、桃仁活血通络， 是胃痛治肝之法。又如第1059条案“阳浮气动， 嘈杂， 中脘刺痛， 耳鸣， 且摄阴以和阳。” 方用“熟地， 苁蓉， 茯神， 山萸肉， 川石斛， 枸杞， 巴戟， 牛膝”。方中一派濡润之品， 滋养肝肾之阴， 绝不用香燥耗气伤阴之药， 此等用法， 后世学识功力不到之人真是难以想象。此二例是胃病治肝， 肝病治肾， 所谓“隔二隔三之治”， 是所谓“上工”之治也。

2 胃痛夹瘀， 瘀去痛止

叶氏对胃痛日久者， 常注意有无瘀血证候。形成瘀血的原因首先是久病入络。中医认为初病在气， 久病入络， 即初病气滞者多， 气为血帅， 气行滞涩则会导致血行瘀阻， 血瘀则络脉不通， 不通则痛。如《未刻本》第1081条指出“胃痛年久”， 第1051条指出“胃痛数载”， 均是病久入络的案例。导致胃痛夹瘀的原因还与“喜饮热酒， 胃络积热血瘀”（第143条）、“营枯气槁， 脉络不疏”（第931条）有关。这二个病案是指因醇酒性热， 易耗营血， 营阴亏耗， 则血行不畅而致瘀， 或因纯属气血亏虚， 血不充脉， 致脉中血行不畅致瘀。特别应该指出的是， 叶氏独具慧眼， 认为胃痛的瘀血证候与月经病有关， 这在文献中少有记载。《未刻本》第1051条指出 “胃痛数载”又兼“经事先期”及第1086条胃痛又见“经事淋漓”等均属血瘀型胃痛。其理与热入血室的机理相类， 兹不赘述。案中瘀血型胃痛的脉象多为涩脉。

对瘀血型胃痛的治疗， 叶氏对旋覆花汤情有独钟。瘀血型胃痛的8个医案中有6个医案采用旋覆花汤加减（原方出自《金匮要略》， 用于治肝着病。方中有旋覆花、新绛、青葱管）， 叶氏常于旋覆花汤方中加入桃仁、当归须、延胡索等药， 以增强活血化瘀之力， 又多加入茯苓（或茯神）、橘红等以理气和胃。特别是柏子仁， 几乎是方中必加之药， 这在古今各家治胃脘痛的方剂中是不多见的。柏子仁古今医家多用之治疗失眠、盗汗、便秘等， 鲜有用来治疗胃脘痛者。用柏子仁治疗胃脘痛， 是所谓“辛以润之”之法。胃脘痛病的瘀血多是因为营枯所致， 因胃痛日久， 血液生化乏源， 营枯则脉络不疏， 是因虚致瘀， 故不可过于攻伐， 必须用润药通之。《本草纲目》记载柏子仁有“养心气， 益脾胃”之功， 叶氏独具匠心， 选用辛润的柏子仁伍于活血药中， 切中病机， 使全方化瘀血而不伤心营， 益脾胃而生新血。特别是胃痛又兼有便秘者更宜用之。因脾胃虚弱又兼便秘是本虚标实， 不能用大黄之类刚猛药物攻伐， 只能用柏子仁之类润肠通便。此叶氏之心法， 学者宜于此处究心焉。

3 冷物伤中， 应和胃温中；阳浮气动， 宜摄阴和阳

胃主纳谷， 恣食冷物， 必使“胃阳受戕， 失宣降之司， 所谓痛则不通是也”。轻者仅见胃脘痛， 叶氏多在和胃的基础上加少许温胃之品， 如188条“食物失宜， 冷着于中， 胃痛复作”， 方用半夏、茯苓、麦芽、橘红、紫苏梗理气和胃， 加煨姜以温之。冷物伤中之甚者， 除脘痛外， 可伴有呕恶， 如第1019条及第114条叶氏则干姜、吴茱萸、附子并用， 胃、肝、肾三脏同温， 寒甚者更益以有温中散寒止痛作用的川椒。虚者伍以有补中益气之人参， 呕恶用丁香、半夏、茯苓温中散寒， 降逆和胃。

胃为阳土， 喜润恶燥， 胃痛案中凡伴有嘈杂一症者， 叶氏认为或属阴虚或为郁火， 治疗之时或清郁热或滋养阴液， 少用或不用燥药热药， 以防伤阴劫液。如第422条、第488条、第1059条之证， 已在上文治疗肝虚致胃痛中叙述， 兹不复赘。

以上是作者仅就《未刻本》中的21个治疗胃脘痛的医案进行的探讨， 可能不够全面。重视胃阴是叶氏在学术上的一大特点， 《未刻本》书中未收集到这方面的案例， 是一大缺憾。要想全面地了解叶氏对胃病辨证论治的学术思想， 可参考《临证指南医案》、《叶案存真》等有关叶氏的箸作。

参考文献

[1] 叶天士（清）. 未刻本叶氏医案.上海：上海科学技术出版社， 1963：50.

[2] 李遇春， 龙一梅.未刻本叶氏医案释按.银川：宁夏人民出版社， 2008：26.

[收稿日期：2014-05-21]